肺炎的临床表现及治疗

　　肺炎是指肺泡腔和间质组织在内的急性肺实质感染性病变。按其病变范围可分为大叶性肺炎、肺段或小叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。按病因分类可分为病毒、支原体、立克次体、细菌、真菌等。成人最常见的病因是细菌感染，如肺炎链球菌、厌氧菌、金葡球菌等，而肺炎支原体是年龄较大儿童和青年人的常见感染病因。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等。本病属中医“风温咳嗽”范畴。

　　[临床表现]

　　1．细菌性肺炎：发病之前常有上呼吸道感染症状，起病急骤，通常有高热，体温在数小时内可上升至39℃-40℃。胸部刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。咳嗽，咳铁锈色或少量脓痰。常伴有恶心、呕吐，周身不适和肌肉酸痛。其症状和体征可因感染病菌的不同而有所差别。

　　2．病毒性肺炎：起病缓慢，头痛、乏力、肌肉酸痛、发热、咳嗽、干咳或少量黏痰，流感病毒肺炎开始为典型的流感症状，12—36小时内，呼吸增快，进行性呼吸困难、紫绀，可发生呼吸衰竭及休克，两肺可闻及湿罗音或哮鸣音。

　　3．支原体肺炎：最初症状类似于流感，有周身不适，咽喉疼痛和干咳，随着疾病进展，症状加重，可出现阵发性气促等症状。

　　4．吸人性肺炎：为液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道引起。多见于久病卧床的病人。如吸入量大，可引起急性肺损伤或阻塞远端的反复感染。出现急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速或发热、咳嗽、咳痰等类似细菌性肺炎的症状。

　　[诊断]

　　1．细菌性肺炎：细菌性肺炎包括肺炎球菌性肺炎、葡萄球菌性肺炎、链球菌性肺炎以及克雷白杆菌和其他革兰氏阴性杆菌肺炎等。诊断可依靠其临床特点、x线检查及血液培养、痰培养、胸水培养发现致病菌。

　　(1)肺炎球菌性肺炎：发病之前常有上呼吸道感染症状，起病急骤，通常有高热，体温在数小时内可上升至39℃—奶℃，胸部刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。咳嗽，咳铁锈色痰。常伴有恶心、呕吐，周身不适和肌肉酸痛。

　　实验室检查：白细胞总数增加，一般在20-30x10?L，中性粒细胞达80％以上，并有核左移，和中毒性颗粒。痰涂片或培养可发现肺炎链球菌，治疗前做血培养有20％—25％为阳性。肋隔角可有少量胸腔积液。

　　(2)葡萄球菌性肺炎：起病急骤，高热，反复寒战，易引起组织坏死伴脓肿形成(肺炎球菌性肺炎罕见)和肺囊肿(大多见于婴幼儿)，并有进行性呼吸困难和紫绀，严重者伴有神志模糊、谵妄、昏迷或休克。并发症以脓胸最多见，其次为气胸、胸膜炎。原有肺部疾患的患者，也可发生支气管胸膜瘘。

　　实验室检查：白细胞总数增加，可达5x109／L，中性粒细胞达80%,以上，并有中毒性颗粒，严重病例白细胞可减少。24小时痰培养有大量金黄色葡萄球菌生长。血源性感染者半数血培养可呈阳性。

　　x线检查：常显示肺段或叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。气囊肿为本病特征性表现。

　　(3)链球菌性肺炎：亦常出现发热、呼吸困难、咳嗽和胸痛等症状，但寒战较少见，胸膜炎多见，常出现大量胸腔积液，胸腔穿刺可抽出浆掖性液体。

　　实验室检查：咽喉培养有120％—70％、胸液培养30％-50％，出现溶血性链球菌，血培养常阴性，连续化验抗链不菌素O的效价明显升高。

　　x线检查：常见为间质性支气管炎改变和伴大量胸腔积液。

　　(4)克雷白杆菌和其他革兰氏阴性杆菌肺炎；起病急骤，有寒战、高热、气急、紫绀、咳嗽、咳痰、痰量多，典型的痰呈红棕色胶冻状，且不易咳出。多数患者伴有胸痛，严重病例可出现周围循环衰竭、肺水肿和呼吸衰竭。肺部有实变体征或有呼吸音减弱和湿性罗音。

　　实验室检查：白细胞总数多数增加，但也可正常或减少。痰培养多检出病原菌，未治疗者约20％—50％血培养阳性，痰液革兰氏染色涂片常见大量革兰氏阴性杆菌。

　　x线检查：有大叶性实变征象，内有不规则透光区，少数呈支气管肺段分布。

　　2．病毒性肺炎：实验室检查周围血白细胞计数常低下，但也可能正常或中等度升高，中性白细胞比例偏低。取痰液或咽拭子可分离病毒。快速诊断如用免疫荧光技术，用鼻咽分泌物或灌洗液进行脱落细胞检查。

　　3．支原体肺炎：诊断结合临床表及血清法(大多为补体结合)，证明滴度有4倍升高且在症状出现2-4周之后出现滴度高峰(≥1：64)。

　　4．真菌性肺炎大多数继发于白血病、痛肿等严重疾病末期或接受免疫抑制治疗而致防御功能下降的患者，也可能是艾滋病人和抗菌治疗的一种合并症。诊断主要依靠痰液或者支气管肺泡灌洗液培养。胸部x线表现多种多样，无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或弥漫性小结节样改变。

　　5．吸人性肺炎主要依靠病史诊断。肺部x线检查可显示受累肺段浸润。

　　[治疗]

　　1．西医药治疗

　　(1)抗感染治疗：抗生素种类的选择应根据药敏试验制定。

　　①一般肺炎球菌性肺炎用青霉素G40万~80万单位，2-4次／日，肌注；重症患者可用大剂量静滴，疗程一般7—10天，或于体温降至正常后3天停药。亦可选用红霉素1．2克／日，林可霉素1．2克／日，头孢唑啉4克／日，交沙霉素1．2克／日，以上药物分次注射或口服。

　　②葡萄球菌性肺炎：使用苯唑青霉素(新青Ⅱ)6—10克日，或乙氧萘胺青霉素(新青Ⅲ)4~6克／日，分2次肌注或静滴。亦可选用头孢类抗生裹，常用为头孢噻吩(先锋霉素工)或头孢孟多2克，静脉注射4-6小时1次，氯林可霉素6印毫克静注，每6-8小时1次。

　　③链球菌性肺炎：常用青霉素GSQ万—100万单位静脉注射，每4—6小时1次，亦可选用头孢菌素、红霉素及氯林可霉素。大量胸腔渗液可胸腔穿刺或闭式引流治疗。

　　④克雷白杆菌及其他革兰氏阴性杆菌肺炎：一般选用头孢菌素类和氨基糖甙类抗生素联合用药，如人孢类可选用头孢噻肟1克，静脉注射，12小时1次；头孢他定克，静脉注射，每12小时1次；头孢曲松1-2克，静脉注射，每12小时1次；氨基甙类可选择庆大霉素或妥布霉素1．7毫克／千克，静脉注射，每8小时1次或丁胺卡那霉素5毫克／先克，每8小时1次。亦可选用喹诺酮类如环丙沙星治疗 ⑤病毒性肺炎：金刚烷胺对治疗及预防甲型流感病毒引起的肺炎有一定效果，成人200毫克／日，分2次口服，儿童一般剂量为每日4毫克／千克，1次2次或3次口服。对有单纯疱疹、带状疱疹或水痘的肺部感染者，一般主张用无环鸟苷，成人5毫克斤克，每8小时1次，儿童250毫克／平方米体表面积。金刚烷乙胺副作用较少。白细胞干扰素也有一定的疗效。

　　⑥支原体肺炎常用药物是红霉素，成人500毫克刚a，每6小时1次；8岁以下儿童每日30-50毫克／千克。亦可选用罗红霉素。

　　⑦真菌性肺炎治疗药物可选择二性霉素B、米康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等药物治疗。

　　⑧吸人性肺炎吸人病原微生物者主要治疗方法是针对病原微生物使用抗生素。在医院以外发生吸人性肺炎的病人，一般有厌氧菌感染，但吸人性肺炎除涉及厌氧菌以外，革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是混合感染中最主要成分，痰培养药敏试验有助于抗生素的选择。

　　(2)对症治疗

　　①让病人卧床休息，鼓励饮水，进食易消化的食物或半流质饮食。

　　②祛痰止咳：痰稠不易咳出时，可服氯化铵：0．3-0．6克或必嗽平8—16毫克，每日3次；干咳无痰者可用复方甘草片3片，或咳必清25毫克，每日3次。

　　③高热时给予物理降温，气急或发绀时鼻导管给氧。

　　2．中医药治疗

　　(1)风热犯肺：发热，恶寒，头痛，全身疼痛，咳嗽，无汗或少汗，口干咽痛，舌红苔薄黄，脉浮数。
　　治法：疏风清热，宜肺止咳。
　　方药：金银花30克、连翘15克、大青叶30克、黄芩10克、淡竹叶10克、荆芥10克、薄荷6克、甘草6克、牛蒡子10克、杏仁10克、桔梗10克。
　　中成药：羚羊清肺丸。

　　(2)邪热壅肺：高热，咳嗽，咳痰色黄，气急，胸痛，咽干口渴，汗出，便秘尿赤，舌红苔黄，脉滑数。
　　治法：清热解毒，宜肺止咳。
　　方药：炙麻黄6克、生石膏60克(先煎)、杏仁10克、生甘草6克、黄芩10克、知母10克、连翘1‘克、鱼腥草30克、川贝母lO克、桑白皮10克、芦根30克、全瓜萎30克。
　　中成药：双黄连口服液，清开灵口服液。

　　(3)热人营血：高热咳嗽，烦躁不安，神昏谵语，面青肢冷，舌红绛、苔黄或少苔，脉细数。
　　治法：清营透热开窍。
　　方药：生地30克、玄参15克、黄芩10克、黄连10克、知母10克、连翘15克、金银花30克、丹皮10克、赤芍15克、芦根30克、石菖蒲10克、水牛角30克(先煎)。
　　中成药：安宫牛黄丸、紫雪散。

　　(4)余邪留恋：气阴两伤，余热不退或午后潮热，干咳少痰，口咽干渴，神疲乏力，自汗盗汗，舌干红少苔，脉细微数。
　　治法：甘寒生津，滋养肺胃。
　　方药：沙参IJ克、麦冬15克、炒扁豆18克、桑白皮12克、玉竹12克、天花粉20克、甘草6克。
　　中成药：养阴清肺膏、升脉刚R液。

　　(5)针灸治疗
　　①针刺疗法：尺泽和合谷、孔最

（编辑：小珊 ）