急性有机磷农药中毒诊断治疗问题

　　本文针对不同胆碱酯酶活力的意义、体内清除毒物的方法、抗毒药物合理使用等问题，讨论如下：

　　不同胆碱酯酶（ChE）活力的诊断意义

　　1．ChE活力的测定方法

　　要注意有真性ChE(AChE)和假性ChE(BuChE)的区别，其组织分布不同，评价结果要用不同正常值。可利用不同底物或分离不同组织成分加以区分。常用的测定方法有羟胺比色法（羟肟酸铁比色法）、硫代胆碱a 硝基苯甲酸法、DTNB比色法、检压法、pH法、BTB纸片法和全血胆碱酯酶快速测定盒比色法等。

　　2．胆碱酯酶活力的判断标准

　　胆碱酯酶活力的抑制与恢复情况与有机磷毒物种类以及中毒程度有关，重活化剂应用效果也不尽相同。值得注意的是检测方法不同，其数值的评价也应有区别。人体全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例分别为60％和40％。而急性有机磷农药中毒后，丁酰ChE较乙酰ChE活力明显为低，并且对重活化剂相对不敏感。目前只有乙酰ChE的抑制水平才能真正代表有机磷农药中毒的程度。由于硫代胆碱a 硝基苯甲酸法测定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此数值作评价常常过高的估计了临床中毒程度。造成使用抗毒药物过量的现象。我们采用不同ChE检测方法，观察了32例急性有机磷农药中毒病人的乙酰ChE和丁酰ChE变化情况，初步得出：硫代胆碱a 硝基苯甲酸法测定的ChE活力降低至10％以下时为重度中毒，10％至30％为中度，30％以上时为轻度。

　　3．动态监测胆碱酯酶活力的意义

　　不同种类的有机磷中毒后胆碱酯酶的抑制程度与恢复快慢有所不同，丁酰ChE活力的恢复相对较慢。轻度和中度患者的全血胆碱酯酶活力可分别在48h和96h内左右恢复，重度中毒时全血胆碱酯酶活力恢复较慢。动态观察乙酰ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有很高的参考意义

　　毒物的清除

　　1．洗胃 洗胃是急性有机磷农药口服中毒后常用的毒物清除方法。值得注意的是昏迷病人在洗胃过程中出现呼吸暂停现象时有发生。因此，建议重症者洗胃前先进行气管插管，并注意监测呼吸、心律和血压变化情况。口服量较多的病人，首次洗胃要充分，并保留胃管， 48小时内反复洗胃，每4至6小时一次，每次1000ml至2000ml，或直至洗胃液无色无味为止。

　　2．血液净化的治疗作用 与ChE结合的农药不能被吸附或透析，所以，当有机磷农药中毒时，无论采用血液灌流，还是血液透析，排毒与解毒作用一般不明显。相反，可清除血中的抗毒药。

　　3．输血和换血

　　输血或换血对所有各类急性严重中毒均有一定益处，但应根据有无输血或换血的适应症进行。当有机磷农药中毒时，主要由于进入体内的有机磷农药迅速和神经细胞突触前后膜的AChE(真性ChE)结合而引起一系列中毒症状，故换血亦无明显祛毒作用或直接抗毒作用。输血和换血可补充血液ChE，但对神经细胞突触前后膜的AChE活力无明显影响或直接作用；因此，输血和换血均无明显抗毒作用或解毒作用，而只有治疗作用。

　　抗毒药物的使用方法

　　1．抗胆碱能药物的使用方法

　　(1)阿托品的使用方法：应根据病人具体情况尽早首次给予足量的阿托品。根据毒蕈碱样中毒症状消失或出现“阿托品化”反应来调整用量。达到阿托品化后改用维持量。生产性中毒患者的阿托品用量一般不要太大。口服中毒患者，特别是口服量大的，使用量差异很大，一定要重视阿托品中毒问题。在中毒后期或ChE已“老化”时，可酌情给予小剂量阿托品。当全血ChE活力恢复并稳定在60%以上时可停用阿托品.

　　注意阿托品用足量不等于过量。更不要误认为阿托品用量越大疗效越好。不应机械定时、定量地重复用药。不应把“瞳孔扩大”和“神志由昏迷转清醒”作为阿托品化的必备指标。应逐渐减量，切忌突然停用。

　　(2)长效托宁（盐酸戊乙奎醚）：长效托宁注射液是使用简便、安全、长效和疗效确实的新的急性有机磷农药中毒的治疗药物。具有特异性强、作用时间长和毒副作用小的特点。对于轻度、中度和重度急性有机磷农药中毒，一般长效托宁首次使用剂量分别为1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根据症状可重复半量。长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化” 概念有所区别。

　　2．重活化剂的使用

　　尽可能选用氯磷定 因从药效学比较，一般1g氯磷定相当于1.5g解磷定，后者重活化作用弱，必须静脉给药，使用不便。应尽早用药， 48h后给药疗效差甚至无明显重活化作用。一般采用静脉注射或肌肉注射。首次应用剂量为轻度0.5～0.75 g，中度0.75～1.5g，重度1.5～2.5g。根据病情和药物的半衰期 (约为1～1.5h)重复用药，维持有效血药浓度。重度病人48h内，每4～6h给药1g。

　　本品对乐果、敌百虫和马拉硫磷等中毒酶活力的重活化作用较差，但不等于无重活化作用。

（编辑：小珊 ）