小儿皮肤吸收有机磷农药中毒的护理

　　经皮肤吸收的有机磷农药所致的中毒，多呈亚急性发病，特别是婴幼儿、病史不清者起病更加隐匿，误诊率高。我院在1988年10月~2002年8月的14年间收治了10例小儿经皮肤吸收的有机磷农药中毒，4例误诊中，其中3例婴幼儿入院时或入院初期误诊，且均由护理人员首先发现并报告当班医生才得以纠正。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组10例婴幼儿中，男8例，女2例；年龄最小11个月，最大11岁。按照国家有关中毒标准分级统计，轻度4例，中度5例，重度1例；发病至来院就诊时间2~5天，误诊时间4~72 h。中毒途径均为经皮肤吸收。发病季节在夏秋季。10例中无一例死亡。

　　1.2 临床表现 消化系统症状：恶心9例，腹痛5例，腹泻5例，呕吐7例；神经系统表现为头晕4例，多梦2例，易激惹4例，惊厥1例；呼吸系统表现为咳嗽3例，呼吸困难2例，痰多2例，三凹征1例；伴有皮疹2例。全部病例均有中度发热表现，多汗，瞳孔缩小，口腔分泌物增多等体征。10例均做了CHE测定2次以上。首次CHE 50%~75% 4例，30%~49% 5例，29% 1例。

　　1.3 误诊疾病 急性胃肠炎3例；下呼吸道感染3例，其中1例肺炎合并心衰；病毒性脑炎2例；心肌炎和过敏性紫癜各1例。

　　2 典型病例

　　患儿，男，26 12岁，1998年8月17日因“咳嗽、呼吸困难2天，加重伴口周青紫半天”为主诉拟诊肺炎合并心衰收入院。体格检查：T 38.4 ℃，P 108次/min，R 42次/min，BP 74/50 mmHg，皮肤稍感潮湿，神志模糊，精神弱、反应差，口周青紫，流涎，三凹征（ ），双肺中小水泡音较多，心率108次/min，律齐，P2＜A2，各瓣膜无杂音，肝脏肋下3 cm，边缘钝，表面无结节，双下肢无浮肿。WBC 17.8×109/L，N 0.82，L 14，M 0.04，HGB 11.5 g/L；尿PRO（ ），BLD（ ），KET（ ），镜检正常；心电图：窦性心律，偶发性室性早搏，心肌损伤；X线胸片：右下肺近心缘处可见片状不规则模糊影，肋膈角变钝，左肺肺纹理增粗、紊乱，心影左侧似有扩大。入院诊断肺炎合并心衰。给予利尿、强心、平喘、镇静等处理，3 h后病情有明显缓解，8 h后护士和家属发现患儿多汗、瞳孔小、痰多而报告值班医师未能引起足够的重视，仅采取对症处置有所缓解。入院12 h时，在静脉滴注含有氢溴酸东莨宕碱注射液时，发现患儿多汗和痰多、呼吸有所改善，值班护士再次报告医师并提出是否有机磷农药中毒。经小剂量阿托品试验静脉推注，病情明显改善，急查血CHE 34%。维持阿托品化24 h后减量并逐渐停药。住院5天痊愈出院。入院次日追问病史，患儿3天前曾和另一4岁女孩玩耍过一个小空瓶子，相互玩水嬉戏。次晨该女孩因支气管炎住院，CHE 68%。两家家属均不能提供农药接触史。

　　3 误诊原因

　　小儿经皮肤吸收的有机磷农药中毒症状复杂多样，缺乏特异表现，易与小儿时期其他疾病相混淆。婴幼儿的表现则更具有隐匿性。笔者体会：（1）临床医师在问诊时询问病史不仔细，体格检查遗漏项目；（2）患儿和家属常常不能主动提供或否定有机磷农药接触史，如本文报告的典型病例；文献也报道了许多偏远地区用有机磷农药涂抹皮肤或衣物杀虱、治疗疥疮、其他皮肤病或田间喷洒农药防护不当致皮肤吸收中毒的病例。（3）缺乏对有机磷农药中毒所致的不典型症状和体征的认识，临床经验不足，孤立地看待分析了突出的临床表现，考虑常见病、多发病较多；（4）思维片面、主观臆断，也是造成误诊、误治的原因之一。本文中的典型病例就是心肺肾的损害过多的局限了医师的诊断思路，而没有考虑到农药中毒同样会损害心肺、肝肾功能。

　　4 体会

　　婴幼儿经皮肤吸收有机磷农药中毒临床少见，但极易误诊误治。临床护理人员工作中接触患者的时间最多，也容易和家属特别是患儿的母亲沟通，从而能发现和提供一些有价值的病史。本文报告误诊的3例婴幼儿中，其中1例就在护理人员反复询问和提示下，家属回忆曾用稀释农药喷洒凉席，引起5天后中毒症状发作的病例，因此护理人员切不可忽视自己存在的价值，不能只是一味地机械性地执行医嘱，也要将理论联系临床实践，不断更新知识才能得以提高。在夏秋季节遇到没有明确有机磷农药接触史，发热或不伴发热，同时伴有流涎、多汗、瞳孔缩小、心率减慢等不能用原发病解释者应该考虑经皮肤吸收农药中毒的可能，偏远地区的农民家庭更应详细地询问和体格检查。本文报告的典型病例发生在夜间，值班护士曾多次查阅手边书籍及反复观察病情，包括询问农药接触史，并反复清洗皮肤，多次将症状体征的变化及时报告医师等措施，为其及时诊疗和挽救患儿生命提供了基本的保障，并使患儿赢得了宝贵的抢救时间。

（编辑：小珊 ）