经耻骨联合途径修复男童外伤性后尿道狭窄

　　男童外伤性后尿道狭窄虽不多见，但治疗比较棘手。由于儿童不配合，使尿道扩张难以实施。采用成年人的手术方法效果不佳，所以选择一种疗效肯定的手术方法就显得更加重要。儿童尿道管腔较细，所以修复尿道时对解剖复位要求更准确。但儿童愈合能力强，经耻骨联合途径，并不会带来骨盆的愈合问题。我们从1992年以来，共对12例男童施行了经耻骨联合途径后尿道吻合术，随访1～5年，效果满意，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料:本组12例，年龄4～13岁，平均8岁。均为骨盆骨折合并后尿道断裂。其中3例合并小肠破裂，而急诊行小肠修补和尿道会师术。1例合并右股骨粉碎性骨折而急诊行右股骨中段截肢术和尿道会师术，余均施行尿道会师术。受伤到本次手术时间34～72d。手术时均佩带耻骨上膀胱造瘘管。术前尿道造影均显示尿道膜部狭窄，狭窄长度0.4～1.7cm。

　　1.2　手术方法:患者取仰卧位、臀部垫高，髋关节过伸15°、外展30°采用基础加硬膜外麻醉或全身麻醉。拔除膀胱造瘘管，彻底清洗下腹及会阴部皮肤，然后常规消毒铺巾。在瘘口和阴茎之间切开皮肤，有时需要向上延长切口，但要注意不要损伤腹膜，通过瘘口插入膀胱一小指，可以很容易地将膀胱前壁和顶壁进行适当游离并显露。同时耻骨联合的后面也获显露。切断阴茎悬韧带，帮助显露耻骨联合的前面。用伸入尿道内口的手指结合从尿道外口插入的尿道探子，进一步确定尿道狭窄的部位和长度。用咬骨钳咬除耻骨联合的时候，注意不要损伤正常的尿道。彻底咬除耻骨联合后，可以得到一个宽约1cm的手术通道，尿道前壁也得到足够显露。用骨腊对骨创面止血。切开狭窄段尿道前壁到正常尿道止。所谓狭窄段尿道均为一些瘢痕组织，很少存在实际意义上的尿道组织，所以可以切除或保留。重要的是找到正常的尿道断端。将尿道断端游离0.5～1cm，互裁剪成斜面用4-0Dexon线行端端吻合。先缝合尿道后壁3针，线结打在尿道内，插入适当的尿管后，再缝合侧壁和前壁，线结打在尿道外。完成尿道吻合后，缝合膀胱，不做造瘘。置耻骨后负压引流管，另戳孔从切口旁引出体外。丝线缝合耻骨膜，最后缝合腱膜、皮下和皮肤，结束手术。手术时间4～5h，术中输血200～500ml。

　　1.3　术后处理与治疗结果:术后常规使用抗生素，加强营养，骨盆打腹带，注意保持尿管和引流管通畅。一般耻骨后引流管于术后3～5d停止引流物流出后，即可拔除。尿管于术后2周拔除，然后自行排尿。1例因尿道吻合口漏尿，于术后3周停止漏尿后才拔除引流管，该例患儿于术后4周拔除尿管自行排尿。全部患儿排尿通畅，6例出现立位时失禁，2周左右自愈。

　　2　讨论

　　经耻骨联合途径修复外伤性后尿道狭窄于1962年由Pierce首先报道，由于能在直视下吻合尿道，所以取得了很好的疗效。但创伤大、出血多和术后并发症多等缺点，限制了该方法的普遍采用。尤其是上世纪末，随着腔内泌尿外科的出现，成人后尿道狭窄的治疗，很少再使用该途径。但儿童尿道较细，使用腔内技术比较困难。儿童尿道镜价格昂贵，经济效益和普及程度都比较差，所以儿童后尿道狭窄的治疗很难像成人那被腔内技术替代。1995年，黄澄如等报道经耻骨及会阴联合修复男童复杂性外伤性后尿道闭锁，显示了经耻骨联合途径修复男童外伤性后尿道狭窄的重要意义。手术中我们没有采用骨凿、骨锯等暴力工具，而使用咬骨钳轻柔地逐渐咬除仍为软骨的耻骨联合，尤其当接近膜部尿道时，需要更加小心，不能硬拉纤维组织，而用剪刀剪断，以免增加对正常尿道的手术损伤。我们也不保留部分耻骨联合，这样可以缩短尿道长度，减少吻合口的张力。由于该手术不同程度地损毁了尿道外扩约肌的功能，术后控尿完全依靠尿道内扩约肌，所以强调一定要保护好膀胱颈部。由于充分注意了上述几点，本组患儿全部治愈，控尿正常，效果满意。

（编辑：刘一鸣 ）