小儿尿道下裂术后尿瘘的处理

　　先天性尿道下裂尿道成形术后，尿瘘的发生率仍较高，我们多年来采用的尿道成形术式基本为两种：一是游离包皮内板尿道成形，二是膀胱粘膜尿道成形。两者的成功率接近，尿瘘的发生率也相同(12.0%左右)。近10年来我科收治的尿瘘患儿较多，修补手术的方式比较一致，成功率逐渐提高，现就相关的问题进行讨论。

　　临床资料

　　1990年1月～2000年8月共收治尿瘘患儿63例，年龄从4～11岁，平均6.7岁。膀胱粘膜法尿道成形术后的尿瘘27例，游离包皮内板法的尿瘘36例。54例为单个瘘，9例为多个瘘(最多的4个瘘)。尿瘘长轴大于0.4cm的列为大瘘，共8例，其余55例为小瘘。一次尿瘘修补成功54例，占85.7%(54/63)。3例重型尿道下裂并有假阴道患儿均在切除假阴道后尿瘘才得以治愈。具体的手术操作如下。用4号半小针沿瘘口皮肤注入生理盐水，使瘘口外表皮肤与尿道侧上皮(皮肤或粘膜)间的距离增大。随即沿瘘口环形切开皮肤，用小弯剪紧贴尿道上皮潜行分离，使外层皮肤下较丰厚，而尿道侧则仅为一薄层上皮，周边潜行游离约0.15cm，至外层皮肤下与尿道侧上皮不会紧贴在一起为止。出血点不作电凝，然后用不同的方法修补。

　　1.内瘘口结扎法：用026可吸收Dexon线将内瘘口上皮下的疏松筋膜环形缝合3～4针，针不穿过上皮，袋口式结扎内瘘口，尽量剪短缝线并修去结扎线以上过多的上皮。外层皮肤皮下一层间断原位褥式缝合，最好先置好全部缝线，然后打结。

　　2.内瘘口内翻缝合法：如上法缝合内瘘口上皮下筋膜后，用小探针经尿道口经瘘口穿出，将缝线引入尿道并带出尿道外口，不打结，但慢慢收缩缝合线，此时内瘘口上皮内翻，上皮下筋膜被缝线收紧而贴合关闭，然后将缝线在尿道外口处打假结并固定在尿道外口处。若将缝线连在一小片橡皮条上，使其有轻微弹性则更为理想，这样可防止阴茎勃起时缝线张力过大而过早撕脱。缝线一般在术后3～4d自然脱出，此时内瘘口多已初步愈合。过早脱出可能是缝合太少或有感染等因素，愈合的机率会小些。外层皮肤皮下一层间断原位褥式缝合。3.外层皮肤皮下单层缝合法内瘘口的上皮短缺，或靠冠状沟处的瘘口其皮肤甚薄，可只缝合皮肤皮下，针线在尿道上皮外而不穿入尿道，间断缝合后，尿道侧的上皮刚好能对合在一起。

　　4.内瘘口连续内翻缝合法：潜行游离瘘口皮肤后，内瘘口的长轴超过0.4cm者，可在瘘口长轴的一端正常皮肤处进针，线尾用小弯钳固定，然后在内瘘口的上下皮缘交替缝合上皮下的筋膜，但不穿入尿道上皮，在另一端正常皮肤处出针。轻轻拉紧缝线，并用无创镊轻轻推压瘘口上皮，使内瘘口上皮完全内翻，线头、尾各垫上少许棉碎或橡皮胶自身打结，起固定缝线起始作用。外层皮肤皮下一层间断褥式缝合。

　　结　　果

　　用以上三种方法修补尿瘘49例，成功47例，用第四种方法修补8例，成功7例。3例有假阴道或前列腺囊患儿在切除假道后第二次补瘘才成功。另3例是用三层缝合补瘘，均不成功。出院后一个月回院复查率为31例(31/63)，占49.0%，电话随访18例(18/63)，占29.0%，总随访率为78.0%，仅1例复发小瘘(多瘘患者)。

　　讨　　论

　　修补尿瘘的基本条件包括：距上次手术半年以上，此时组织软化、健康;尿道尤其瘘口处应无明显瘢痕狭窄，否则修补后会更狭窄，不能置入尿道支架管，容易失败;瘘口四周，若有不大宽的瘢痕存在，宜彻底清除后才能修补瘘口;局部无炎症表现，近期无膀胱尿道急性感染症状;近两周无尿道扩张、插尿管等操作;若有假阴道或前列腺囊及大的假性尿道憩室应先作处理。本组有2例真两性畸形，第一次切除子宫阴道时尚残留短段阴道，1例重型尿道下裂患儿未切除前列腺囊，尿道成形术后出现尿瘘，第1次补瘘亦未成功。对于有严重合并症的病例，如广泛瘢痕性狭窄，并有大瘘或多个瘘者，则行再次尿道成形术。

　　修补尿瘘的方法各不相同，但总的原则是要求瘘口内、外的上皮要彼此对齐；尽量多的皮下组织以隔开瘘口内外上皮；缝线宜少，打结不宜过紧，保证瘘口组织血运良好;瘘口愈合后最好能拆除缝线，利于预防线孔瘘发生。本文介绍的方法应用时并无严格指征，只是术者的手法不同而已。早年采用的缝合尿道上皮、皮下及皮肤三层的修补法，因其成功率低已被摒弃。尿瘘修补后，前尿道内放置多孔硅胶管一根，能引流尿道内分泌物，大便时排出的少量尿液能顺利引出，同时可经支架管注入抗菌药液，达到冲洗防止感染的作用。根据尿道的粗细可选用外径0.4cm或0.6cm的导管，并妥善固定于龟头处。尿瘘修补后应引流尿液10d左右。本组有2/3病例作了耻骨上膀胱造瘘或膀胱穿刺置入气囊尿管造瘘，这是比较确切的方法，对年龄较小者尤为适用。另有1/3病例年龄较大，可放置外径0.6cm的硅胶支架管，经支架管内插入F4号小胃管至膀胱引流尿液，这种“管中管”效果亦很好。修补尿瘘的缝线(026Dexon线)其组织反应轻，但吸收时间常偏长;另外尿道壁薄，尚未吸收的缝线道在较短的时间内可形成上皮化的微孔，会导致线孔漏尿，因此术后7～8d宜拆除全部缝线。我们采用的手术方法除内瘘口结扎法外，其余均不会有线头残留，利于瘘口愈合。

（编辑：刘一鸣 ）