特殊的膀胱损伤

　　1988年以来收治7例有其特殊损伤原因和临床表现的膀胱损伤，现报告如下。

　　1　临床资料

　　7例均为男性，年龄6～40岁。2例为股部刺入伤引起膀胱贯穿伤;1例高处坠落伤(伴12胸椎压缩骨折)和1例腹部被踢伤，均致膀胱前顶部破裂伤。4例伤后至来院时间为3～11h，均有血尿，3例有腹腔积尿，2例并发急性尿液性腹膜炎。其余3例为医源性膀胱损伤：腹股沟斜疝术中损伤2例和隐睾术中损伤1例。斜疝术中损伤1例，术后出现严重血尿及腹腔积血，伴腹膜刺激征。

　　股部刺入伤所致膀胱贯穿伤的2例，1例行清创缝合及膀胱修补后治愈;1例因大出血，来院时血压已测不到，抢救无效死亡。高处坠落伤和腹部踢伤所致膀胱前顶部破裂2例，经延期剖腹探查，引流腹腔和膀胱修补后治愈。斜疝术中损伤1例，术后因继发出血，术后11h行剖腹探查，膀胱修补后治愈;另1例斜疝和1例隐睾术中损伤膀胱，术中及时发现即行修补而治愈。

　　6例存活者术后随访6个月以上，无任何并发症。

　　2　讨论

　　股部刺入伤引起的膀胱贯穿伤，临床甚为少见。其损伤特点是伤道狭窄、深长，受损组织器官多，伤及大血管则引起严重的出血。股部刺入伤引起的膀胱损伤一般有耻骨上、下两条进路。本文1例为耻骨下进路，为高处坠落，致直径1.5cm的钢筋于左股部内侧刺入，经左耻骨下支内侧缘，穿过三角韧带，前列腺左侧叶边缘部，左侧盆腔，贯穿膀胱，刺入腹腔，全长约20cm。另1例为耻骨上进路，为宽约3.0cm、长约30.0cm的屠宰用尖刀于右大腿前内侧部刺入，经腹股沟韧带后方，精索后方，刺入右侧盆腔，右下左上方向贯穿膀胱，至左侧盆腔，刺断左侧髂内动脉。因径路不同可有不同的合并伤，熟悉局部解剖对伤情的判断及处理甚为重要。

　　手术时的膀胱损伤，如在术中及时发现，可立即修补，并留置尿管3～4d。本组斜疝术中损伤的1例，其疝囊壁厚，黏连严重，膀胱损伤后未被发现。术后因出现严重血尿及腹腔积血，行剖腹探查，才发现膀胱损伤，创缘有出血。结合患者时有尿频、尿急、尿痛和排尿后肿块疼痛的病史，考虑为膀胱滑动性疝。对腹股沟斜疝和隐睾的手术，尤其对小儿或复杂性疝气患者，由于解剖的不清或变异，应注意防止膀胱的损伤。

　　膀胱前顶部的裂伤，因伤后有血尿，多需留置导尿，其膀胱裂伤部位在前上方，无论是平卧位或站立位，其尿道留置的尿管总是处于引流的最佳位置(最低位亦或重力引流位置)。当膀胱有少许尿液充盈时，即可随时经尿管引出，其经膀胱前顶部的裂口流至腹腔的尿液很少，有时甚或无尿液外流。在裂口较小，或虽裂口大，如同时有大网膜、肠管填塞入膀胱裂口，则尿液更不易溢出至腹腔或膀胱周围。此时则临床表现不明显，造成诊断困难。随着时间的推移，腹腔积尿逐渐增多，直至出现尿液性腹膜炎，才提示有膀胱破裂的可能。本组2例膀胱前顶部裂伤者中，1例腹部被踢伤，腹痛，血尿，腹腔穿刺抽出少量不凝血，因而考虑脾破裂和不除外膀胱挫裂伤，予留置导尿观察治疗。伤后次日曾行膀胱注水试验，结果可疑。伤后次日和第3日各引出淡红色尿液1000mL。伤后第3日下午出现明显腹膜炎征象，腹腔穿刺抽出淡红色液体，而急诊剖腹探查。术中见膀胱前顶部8.0cm横向裂口，回肠进入膀胱内并嵌顿于裂口，肠壁几近坏死。显然是因伤后膀胱破裂口较大，回肠进入膀胱并逐渐嵌顿，以致在创伤早期尿液流至腹腔较少，而膀胱壁破裂处的出血则流至腹腔，致腹腔有少量积血而抽出不凝血。另1例伤后留置导尿，引出800mL血性尿液后，下腹胀痛很快缓解，伤后第2天尿液已转淡黄色，且因系坠落伤，有12胸椎压缩骨折，腰痛明显，不能完全除外肾挫裂伤;伤后第3天拔出尿管，可自行排尿。此时，临床已基本排除膀胱破裂的可能。后虽曾出现排尿困难，亦以为系陈旧血块影响，再予留置导尿。直至在伤后13d时，出现尿液性腹膜炎，剖腹探查见膀胱前顶部1.5cm裂口。此2例如能早期行膀胱造影，有可能及时发现膀胱破裂。

（编辑：刘一鸣 ）