创伤性后尿道损伤的腔镜治疗

　　后尿道损伤的早期处理对于预后影响较大。随着泌尿腔镜技术的发展，后尿道断裂也引入了微创治疗手段，并取得了良好效果。2001年2月至2005年6月，我科采取输尿管镜下腔内尿道会师术治疗创伤性后尿道断裂18例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组18例均为男性，年龄17-50岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤3例，会阴撞伤3例，塌方挤伤2例。伤后入院时间：3h以内9例，3-10h 6例，12h 3例。全组均伴骨盆骨折，其中稳定性骨折13例，不稳定性骨折5例。合并休克10例，脾破裂5例，肢体骨折3例，颅脑伤2例，肠破裂1例，血气胸1例。18例均有尿道出血，5例出现下腹及会阴部肿胀，试行导尿均未成功，经尿道造影确诊为后尿道断裂。首先急诊处理危及生命的合并伤，生命体征稳定后再行尿道会师术。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 逆行法 取截石位，8/11.5 F Storz输尿管镜插入尿道，直视下推进到断端血肿;然后在100mL注射器手控脉冲液压灌注下寻找，血凝块聚集处就是尿道断端;助手用肛指适当上抬远端尿道，以助镜头接近断裂近端;找到近端后，从输尿管镜工作隧道内将3F血管造影导丝置入尿道近端，输尿管镜随后跟进到达膀胱;将导丝保留在膀胱内，退出输尿管镜;20F Foley导尿管头端正中戳孔引入导丝，导尿管涂润滑剂后顺导丝插入尿道，仍在肛指辅助下，越过断端直至膀胱，气囊充盈后拔出导丝。

　　1.2.2 顺行法 如果尿道分离超过2.0cm，寻找尿道近端时间超过10min，断端血肿或持续出血影响视野时采用。18G穿刺针耻骨上膀胱穿刺，插入斑马导丝，COOK Introducer从8F扩张至12F， Peelaway鞘留置，输尿管镜进入膀胱至后尿道，血管造影导丝向断端方向置入。输尿管镜再从尿道外口进入，断端处找到导丝，用抓钳将导丝拉出体外，同法再将导尿管引入膀胱。

　　2 结 果

　　2例伤势严重，先予耻骨上膀胱造瘘，病情允许后分别在第3天和第5天完成会师。12例采用逆行法治疗。6例采取顺行法治疗。全组手术均顺利完成，平均耗时25min。术后导尿管适度牵引2周左右，留置导尿时间为3-4周。全组拔管后均排尿通畅。9例1个月后排尿造影检查，显示后尿道形态自然，无狭窄;另9例3个月尿道镜检查，发现后尿道黏膜光滑但皱襞消失，低压灌注下开放良好。1例术后3个月尿线细缓，予间歇扩张6个月后稳定;其余17例3-6个月最大尿流率测定为15-22mL/s，平均19.7mL/s。全组性功能均恢复，最短25d，最长5个月。无尿失禁发生。

　　3 讨 论

　　骨盆骨折后尿道损伤的治疗迄今仍有争议。分歧是伤后早期手术恢复尿道连续性，还是仅给予耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伤情稳定后再延期手术修复尿道。近年来，多数学者认为，早期伤情允许时，应尽可能行尿道会师加牵引术，使尿道复位并恢复连续性，防止断端移位短缩，减少尿失禁、尿道狭窄和阳萎的发生。Yasuda等[6]于1980年报道采用内镜行后尿道断裂会师治疗。近年来已有诸多文献报道此项技术。Jepson等[1]认为早期内镜下尿道会师术，充分发挥了微创手术的优势，不增加阳萎、尿道狭窄和尿失禁的发生率，并能减轻尿道狭窄的程度，免除患者再次手术的痛苦;即使微创手段失败，也不影响开放性会师手术的处理时机。Moudouni等[2]报道早期内窥镜处理29例男性后尿道断裂，平均随访68个月均无尿失禁发生;其中12例出现尿道狭窄，经尿道扩张治愈。本组资料显示，输尿管镜下腔内尿道会师术具有疗效确切，并发症少的特点。输尿管镜下后尿道会师术中操作的关键步骤是镜下识别断裂尿道近端。断端血肿和尿道移位是影响内镜寻找近端尿道的主要障碍，也是内镜下尿道会师失败的重要原因。术中使用注射器手控脉冲液压灌注，应尽可能减少注水量，以免加重尿外渗。视野不清时，可在输尿管镜旁再插入10F导尿管至断裂处，以助血肿和灌注液引出。对于经尿道逆行寻找近端有困难，或寻找时间超过10min，以及根据伤情判断尿道断端移位较多时，应果断采用顺行法手术。Kielb等[7]报道内镜下会师术的成功率为80%，本组全部成功，可能与输尿管镜的合理使用密切有关。骨盆骨折后尿道损伤通常伴有胸腹腔脏器合并伤和肢体骨折等，可暂行耻骨上膀胱穿刺造口引流尿液。对威胁生命的合并伤先予救治，伤情得到妥善处理后，再尽早完成内镜下尿道会师术。Oosterlinck[8]报道伤后7-10d内尿道断端组织弹性好，出血停止，并有新生尿路上皮开始生长。此间进行内镜下尿道会师术，能显著减少尿道狭窄、尿失禁和阳萎的发生。本组均在伤后5d内会师，无尿失禁和阳萎发生，仅1例出现尿道狭窄，发生率为5.6%。我们认为，输尿管镜下腔内尿道会师术的优点是：①实现了尿道断裂的微创治疗。②输尿管镜镜体纤细，周围腔隙可顺利引出灌注液;直视推进和轻柔操作，避免了开放手术对尿道断端、勃起神经和骨折端的医源性损伤。③手术操作简便，时间短，治疗效果满意。④即使内镜下操作失败，也不影响开放手术处理。

（编辑：刘一鸣 ）