后尿道断裂的早期治疗(附29例报告)

　　我院1995年6月至2005年4月采用尿道会师术治疗后尿道断裂29例，效果满意，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组29例，均为男性，平均年龄34.7(20～70)岁。致伤原因：车祸伤26例，塌方3例。均同时合并骨盆骨折，腹内脏器损伤8例，下肢骨折4例，胸部损伤2例，腰椎骨折并不完全性截瘫1例，休克7例，双侧睾丸挫灭1例。受伤至就诊时间3.5～10h。临床表现：伤后不能自行排尿或未排尿，尿道外口滴血。腹部压痛，骨盆挤压分离试验阳性，导尿不成功，或仅导出少量血性液体。X线检查示骨盆骨折，耻骨联合分离。29例经直肠指检，前列腺区饱　、漂浮感，5例前列腺上移，且指检后尿道口滴血增多。

　　1.2　手术方法

　　连硬外麻或全麻，平卧位。如合并腹内脏器损伤，先行腹腔探查并处理。切开膀胱探查有无膀胱损伤，左手食指经膀胱至尿道内口，右手握金属探子经尿道穿出远断端，与左手食指会合，在左手指引导下进入膀胱，在探子膀胱端套上普通橡胶导尿管，从尿道带出，将气囊导尿管与普通导尿管连接，再将气中国现代手术学杂志2006年4月第10卷第2期143囊导尿管引入膀胱内，充盈气囊导尿管。术中试牵引气囊导尿管使尿道断端尽可能接近。于导尿管尿道外口处做一标志，在该处捆绑纱布条，达到牵引的目的。耻骨后间隙不探查，仅置引流管。均留置膀胱造瘘管。

　　2　结　　果

　　本组均顺利完成手术。15例3～4周后拔管，第一次排尿通畅，10例1周内尿线变细，2例膀胱造瘘口漏尿，均需长期尿道扩张，3个月内每周尿扩一次，再根据排尿的尿线粗细决定尿扩间隔时间。尿扩至少1年，最长时间者已达2年，其中1例二期行后尿道瘢痕切除吻合。14例6～8周后拔管，两周后尿线开始变细，每两周行尿扩一次，3～6个月后停止，其中2例并发膀胱结石，行膀胱镜下碎石。24例随访6个月～2年，无尿失禁。3例出现阴茎勃起障碍。

　　3　讨　　论

　　3.1　术中处理宜简单，减少新的创伤后尿道损伤的诊断不难，根据外伤史及合并骨盆骨折，出现排尿困难或尿道口滴血，直肠指诊结合试插一次导尿管，即可诊断后尿道损伤。术前诊断性导尿动作应轻柔，不宜暴力插入及反复试插导尿管，更不能用尿扩器或带导丝的导尿管插入，这样必定加重尿道的损伤，使尿道断端分离更远和耻骨后再次出血，增加手术的复杂性。尿道造影有加重损伤的可能且延误手术时间，不必常规采用。耻骨后出血术时大多已停止，仅需置引流，甚至可双侧引流，利于尿道断端对合，不会损伤勃起神经而致术后阴茎勃起障碍。后尿道损伤有几种手术方案：①早期施行后尿道吻合；②施行耻骨上膀胱造瘘术加尿道会师牵引术；③单纯耻骨上膀胱造口术。后尿道吻合技术难度大，手术创伤大，加之这类伤员病情较重，多数合并其它器官损伤，不可冒然施行。早期经会阴部后尿道吻合，虽然术后尿道狭窄的发生率低于尿道会师及牵引术，但术中常有出血或血肿，解剖关系不清，易损伤勃起神经及括约肌，不宜采纳。单纯耻骨上膀胱造口术和耻骨上膀胱造瘘术加尿道会师牵引术创伤都较小，但后者能对合尿道断端，恢复尿道的连续性，减少尿道瘢痕形成。会师宜用手指伸入后尿道引导，可一次成功，并能探知尿道断端的距离，估计导尿管牵引的力量，避免尿道探子反复对合加重损伤。所以尿道会师及牵引术是大多数后尿道断裂病人早期治疗的首选方法。

　　3.2　导尿管留置

　　尿道断裂处的愈合过程是瘢痕形成，由于瘢痕的孪缩性，术后必然引起尿道狭窄，导致排尿困难。术后留置导尿管在尿道内起支架作用，随着时间的延长瘢痕渐趋稳定，可减轻去支架后尿道炎性水肿和狭窄。导尿管的留置时间也是影响治疗效果的重要因素之一。根据本组经验，导尿管留置时间以6～8周为宜，拔除导尿管后排尿均通畅，且尿道扩张的次数明显减少，间隔延长。瘢痕孪缩的程度和长短有关，所以根据术中探知尿道分离的距离决定导尿管留置时间。骨盆骨折不稳定、耻骨后出血多、尿道分离较远时导尿管留置时间需8周。导尿管不宜过粗，且牵引力需适度，否则引流不畅通可加重感染及随后的瘢痕形成。同时应注意保持导尿管通畅，随时清除尿道口及导尿管的血迹和分泌物，尿道内滴注有效抗菌素液，间断膀胱冲洗。

　　3.3　术后并发症分析与处理

　　后尿道损伤术后并发症主要有尿道狭窄、尿失禁、阳萎等。术中操作粗暴、过多探查、导尿管牵引力量过重致膀胱颈损伤、术后处理不当等均能增加和加重术后并发症的发生。导尿管留置时间过长可致膀胱结石的形成。本组有2例发生膀胱结石，由于尿道狭窄轻，故采用腔镜下碎石。本组3例阴茎勃起障碍，考虑与睾丸损伤、腰椎骨折并截瘫、老年有关。所以术中操作强调轻巧、简单，稳、准，适当牵引导尿管，做到术中的损伤与膀胱造瘘相似，并恢复尿道的连续性，即使出现严重的尿道狭窄，也便于后期尿道重建。

　　总之，尿道会师术是后尿道断裂早期治疗切实可行的方法，能一期恢复尿道的连续性，免除再次手术的痛苦。

（编辑：刘一鸣 ）