创伤性面神经损伤的诊治

　　创伤性面神经损伤是面瘫发病的重要原因之一,且近年来处于上升趋势。根据May等报告的1 575例面瘫中,创伤性面瘫占17%。在诸多创伤因素中,颌面部外伤及医源性创伤是主要致病因素,有报道腮腺区肿瘤及手术造成的面瘫发生率为30%。

　　一、创伤性面神经损伤的病因

　　1　机械性损伤　常见于颌面部外伤所引起的损伤,其损伤形式有急慢性挤压伤、牵拉性损伤、压榨性损伤、撕裂伤、锐器切割伤及钝器摩擦伤等。

　　2　物理性损伤　包括冷冻损伤、热损伤、电灼损伤、放射线损伤以及超声损伤和激光损伤等。

　　3　化学性损伤　包括长期接触有毒物以及面神经分布区药物注射,如乙醇、青霉素及溴化钙等。

　　4　医源性损伤　医源性面神经损伤是一种复合性损伤, 几乎包括了以上各种损伤形式。May等提出与腮腺区手术密切相关的几种因素为:①手术刀、剪的切断性误伤;②缝针时的穿通和撕裂性误伤;③止血钳的压榨性误伤;④分离或显露时的牵拉性损伤;⑤电刀、电凝器械的电灼损伤;⑥冷冻治疗时的冷冻损伤;⑦注射针头的穿通及撕裂性误伤,以及针头所带乙醇对神经的化学性损伤;⑧术中寻找面神经所用电刺激器电流过大时所引起的电击伤等。

　　另外,还有各种原因引起面神经的缺血性损伤。

　　二、创伤性面神经损伤的诊断

　　1　临床表现

　　面神经损伤的主要临床表现可以分为额、眶周、面中和口周4个区域局部的症状,也可表现为同侧全部颜面肌肉瘫痪。额肌麻痹致抬眉受限,额纹变浅或消失, 眉毛较健侧低,睑裂变大,内眼角不尖,眼泪有时外溢。眼轮匝肌麻痹可引起眼睑闭合不全,闭眼时因眼球上窜致角膜下缘露出巩膜带(贝尔征)。颊肌瘫痪引起闭嘴时口角下垂,船帆征阳性,食物易贮留于颊肌与牙龈之间。示齿或笑时,口角向健侧牵引,口呈斜卵圆形;说话时,发唇音不清楚。乳儿发生面神经麻痹时,吸吮受限。另外,面瘫恢复期还可出现患侧的连带运动或过度运动等后遗症。根据面神经受损的程度,可分为完全性面瘫和不完全性面瘫;根据损伤后的可恢复情况又可分为暂时性面瘫和永久性面瘫;根据面神经损伤的部位可分为单侧和双侧面瘫;根据其病程可分为早期和晚期面瘫。不同类型的面瘫患者临床表现在部位和程度上相应不同。

　　2　创伤性面神经损伤的分度

　　周围神经损伤早年曾使用 Seddon 3度划分法,即神经失用、轴突中断及神经断裂。目前临床常用的则是Sunderland 5度分类法,该法将Seddon分类中的神经断裂又细分为3度。Ⅰ度损伤:即神经失用,主要表现为神经损伤部位出现暂时性功能障碍,但神经轴突与神经元及终末效应器之间仍保持其连续性,其远端不出现 Wallerian变性,对电刺激的反应正常或略减弱;Ⅱ度损伤:即轴突中断,主要表现亦为神经暂时性传导功能障碍,但其功能于1~2月后可望完全自行恢复。轴突在损伤部位发生区域性溃变,其远端可发生程度不同的Wallerian变性,神经内膜管保持完整;Ⅲ度损伤:即神经中断,表现为不仅有轴突中断以及损伤远端的Wallerian变性,而且神经内膜管的连续性遭到破坏;Ⅳ度损伤:指神经束断裂,神经外膜亦遭到破坏, 但尚未完全断裂,神经干仍借此保持其连续性;Ⅴ度损伤:为神经干完全断裂,两断端分离或产生间隙,增生的纤维结缔组织可出现瘢痕条索相连,神经功能完全丧失。

　　3　面神经功能的神经电诊断技术

　　神经肌肉电兴奋测定是较早应用于面神经领域的一项技术,先后出现了神经兴奋性测定(NET)、最大刺激试验(MST)、强度-时值曲线(S- D曲线)及时值测定、神经电图(ENoG)或诱发肌电图(EE- MG)、肌电图(EMG)以及运动传导潜伏时(MCLT)和运动传导潜速率(MCLR)测定等方法,为评价面神经损伤及恢复提供了客观指标。

　　三　创伤性面神经损伤的治疗

　　关于面神经损伤后的治疗,主要有手术及非手术治疗两个方面。其中非手术治疗以药物及物理治疗为主,药物治疗除传统的神经营养类药及皮质类固醇类药的应用外,近十年来迅速发展的神经生长因子(NGF)已广泛应用于临床,物理疗法中功能训练显得更为有效,我国则更多应用中草药制剂及针灸治疗。这些非手术治疗手段在暂时性面瘫及创伤性面瘫的急性期应用较多,但对其疗效评价及适应证选择尚缺乏更深入系统的研究。

　　1　面神经损伤的自然恢复

　　关于创伤性面瘫的治疗及功能恢复问题,早在20世纪50年代末Martin与Helsper[6]就报道过腮腺切除术中面神经损伤病例,术后面神经功能有一定程度自发恢复。Byrne[7]等提出面神经自然恢复的可能机制有:①伤后面神经再生;②对侧神经交叉支配;③三叉神经、舌咽神经与面神经的交互作用;④其他不明的神经通路或上述诸种可能性的联合作用等。但目前尚无为大家共同接受的学说,尤其对于与面神经有联系而起作用的中枢神经核通路问题还有待于进一步探讨。

　　2　面神经损伤的非手术治疗

　　(1)　药物治疗

　　①激素类药物：研究证明激素可以减少渗出及水肿,有利神经恢复;

　　②神经营养药:可给予维生素 B12及B1等神经营养药物;

　　③NGF:目前已有报道,可以全身用药,也可神经损伤局部用药,但疗效尚不肯定。

　　(2)　物理疗法

　　①表情肌功能训练:适用于神经损伤后各期,主要包括额、眼、鼻、唇四个主要表情肌运动功能区的锻炼,损伤后2周~3个月内尤为重要;

　　②离子导入:神经损伤后早期(1~3个月)应用,主要包括维生素导入和碘离子导入等,能促进神经功能的恢复;

　　③神经电刺激：一般在神经损伤后中晚期(6个月以后)应用,主要用多功能电刺激, 但对于肿瘤或肿瘤术后面神经损伤患者理疗慎用,以防止促进瘤细胞生长或扩散。

　　3　面神经损伤的手术治疗

　　面瘫畸形的手术治疗,目的在于不仅要获得面部的静态表情自然、对称,更重要的是要能保持表情运动时的对称与协调。较早应用于面瘫矫治手术包括肌筋膜悬吊术和肌瓣转位术等静态非神经化的矫治技术。近二十余年许多新技术应用于面神经外科领域[13],包括面神经与其他邻近部位的运动神经吻合术、自体神经移植术、血管化神经移植术、跨面神经移植术、血管化游离肌肉移植术及血管神经化游离肌肉移植术等。非神经组织移植修复面神经缺损的技术已广泛应用于面神经外科领域,并获得良好效果,但对其疗效及功能评价的研究资料仍有限,至今尚无统一的标准。最近观点认为[14]:在患侧表情肌尚未变性萎缩前,应尽快利用同侧邻近的神经,如舌下神经,与面神经进行吻合,意在尽可能减少表情肌丧失神经支配的时间;与此同时,实行横跨面部神经移植,待数月后应用移植的神经取代舌下神经,建立双侧同步运动。该法最大限度地保护和利用了患侧面部的表情肌,具有一定的优越性。若患侧面肌已萎缩变性,失去再生能力,横跨面部的神经移植即需结合吻合血管神经的游离肌肉移植完成功能重建。

　　综上所述,面神经损伤是导致面瘫的重要原因之一,医源性损伤不容忽视。面神经损伤宜早期诊断,根据损伤程度,采用药物、手术等的综合、序贯治疗,以达到最大限度的面神经恢复,减少面部肌肉萎缩后并发症的发生。

（编辑：刘一鸣 ）