中耳乳突手术面神经损伤的预防和处理

　　面神经损伤多由医源性或外伤性(颞骨穿透伤或颞骨骨折)等原因引起。医源性损伤可见于中耳手术(常易损伤前庭窗上方和面神经)、乳突手术(常易损伤水平段)、中颅凹手术(易损伤迷路段)及腮腺手术等。根据资料统计中耳乳突手术所致面神经损伤发生率约1~3%。今根据经验体会就手术中如何防止面神经损伤作一讨论。

　　1　一般要求和麻醉

　　手术者应对面神经在手术范围内的解剖关系及其重要标志非常熟悉,并应了解在病理情况下及先天畸形可能造成的面神经变异。在操作中要仔细、轻柔、正确熟练地使用各种器械,并在良好照明和直视下进行,切忌盲目操作。关于麻醉选择应根据病人情况确定,除手术时间过长或儿童不能合作者外,一般以局麻为宜,以便手术中能随时观察有无面神经损伤。注射局麻时, 在耳后不可低于乳突尖以下,特别是幼儿,因其乳突发育不完全,茎乳孔并非绝对垂直,向外倾斜约 13 mm,此处面神经易受到药液浸润。在注射外耳道下壁时,角度不可太大,进针切勿太深,注药0.5 ml即可,以免药液扩散至面神经引起暂时性瘫痪。

　　2　手术步骤及注意事项

　　(1)　切口与分离外耳道皮瓣幼儿耳后切口与成人有别,其切口下段应径直下行,不可向前弯曲、偏下过深。鼓索神经离开面神经入鼓室不恒定,鼓索神经解剖变异,其发生在茎乳孔上1~11 mm范围,所以分离外耳道后上皮瓣至鼓环时,不可将鼓索神经过度牵拉而带动面神经。若鼓索神经妨碍操作,则可剪断,不必强行牵拉,如果是异常,不要轻易切断大的鼓索神经,因为它有可能就是面神经。

　　(2)　鼓窦、鼓室凿开术常规筛区进路找鼓窦也是极易伤及面神经的一个步骤,以筛区为中心的圆心,由表及里斜坡行凿入,术中不要形成一口大底小的深洞。我科有1例硬化型乳突小鼓窦者,凿深1 cm深洞,未见鼓窦,术中病人感面部抽动,查看已出现面瘫。因此,术中不可在此洞里盲目操作,若寻找鼓窦困难,应改用上鼓室径路。未找到鼓窦入口前,不要轻易扩大术腔。上鼓室进路适合于乙状窦前置或脑膜低垂的病例。其操作顺序与筛区进路相反,且因鼓窦入口小, 距面神经锥段很近,所以要求术者解剖清楚,并要有一定的乳突根治术经验。后鼓室进路操作要点:在乳突一侧,磨薄骨性外耳道后壁,可见砧镫关节、锥隆起、镫骨肌腱、鼓岬和蜗窗,凿除鼓窦外侧壁一般不宜超过5 mm,否则极易伤及面神经锥段。

　　(3)　断桥和削修面神经嵴断桥和削修面神经嵴时,要看清外半规管位置, 一切操作顺序在外侧进行,只能作薄片状削,不能大块凿除,更不能钳摇,硬取骨折片块。削低与修理应同时交替进行,沿面神经管方向,而不能与之相垂直,若发现骨质较易出血,提示已接近面神经,不宜再削修。削修面神经嵴的原则是,外耳道后壁与乳突根治术腔之间不能遗留明显的“门坎”,其标准是嵴内端绝对不能低于外半规管(侧位),外端一般与外耳道底壁相平或略高于外耳道低,太低也有损伤面神经的可能。

　　(4)　清除病变,要查明面神经骨管有无异常裂隙据有关资料统计,面神经管先天性骨裂,可见于各部,但多见于鼓室段。其发生率约55%,其中91%在鼓室段,9%在乳突段。面神经上的肉芽, 不可钳夹和刮除。鼓窦病变刮除时不可用力过猛而伤及面神经。鼓膜张肌病变刮除时,刮匙凹面向后, 背面向前,远离神经,免伤匙突处面神经水平段起始部。

　　(5)　如何辨识面神经在清除中耳乳突病变时,首先要看清病变和神经的关系,辨识面神经鼓室段的标志如:前庭窗、匙突、锥隆起、外半规管、咽鼓管鼓室口、Jacobson神经、齿突(Log)。因鼓室前面相对较安全,故先找到咽鼓管鼓室口,再向上找到鼓膜张肌半管,紧靠此半管之后的匙突,即为面神经鼓室段的起端,也可顺着鼓岬表面的Jacobson神经沟往上,此沟的末端即为匙突。面神经鼓室段可能的异常有:①沿水平半规管上方经过。②在前庭处分叉。③在前庭之上面经过。④在前庭窗与蜗窗之间经过。⑤从膝状神经节垂直向下直达茎乳孔。⑥面神经发育不良。

　　(6)　面神经乳突段的标志面神经乳突段的标志有:水平半规管、砧骨窝 (易被炎症破坏)、二腹肌嵴。水平半规管为确定此段面神经的最重要标志。因此,必须找到(此标志较固定,一般只有在严重的慢性感染或肿物时才被破坏)。若外半规管前下方骨质被破坏,应警惕面神经骨质受累。面神经在乳突段异常有:①异常向后或向前。②前庭窗后缘有2~3个分叉。③发育不良如变细、缺如。④后位异常乙状窦粘连。面神经暴露时,呈乳白略红(手术显微镜下可见鞘膜上的血管纹),若纤维组织包埋,则仅呈条索状隆起。我们曾遇到1例,术中见面神经呈条索状隆起,在离断后出现了面瘫。所以在不能肯定的情况下,不可轻易去除,应在手术显微镜下用细针进行轻轻剥离,同时观察病人面部有无抽动。在条件许可下,可用面神经监视器进行监护。

　　(7)　术腔填塞对面神经骨管缺损和面神经暴露的病人,可用骨膜或明胶海绵覆盖保护,不可用碘仿纱条。有报道用碘仿纱条填塞后,引起面瘫7例。因此,可用一块凡士林纱条沿神经走行旁轻轻填垫,不可过紧, 以防面神经受压水肿,而引起暂时性面瘫,术后如发现面瘫,应即时将纱布条抽出。

（编辑：刘一鸣 ）