高血压性脑出血 术后并发症的分析与护理

　　高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，血肿造成周围脑组织受压、缺血、坏死，同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。高血压性脑出血患者大多数合并多脏器功能障碍，及时手术是挽救生命、减少后遗症的关键。现将我院2005年6月～2007年9月收治78例高血压性脑出血术后并发症的护理体会报告如下。

　　一、临床资料

　　78例患者中，男58例，女20例；年龄40～70岁，平均55岁；出血量30～80ml 53例，>80 ml25例；出血部位在基底节区71例，其中破入脑室18例。术前有20例患者有脑疝。按GCS评分标准［2］3～5分44例，6～9分21例，10～15分13例。全部病例均于出血后24 h内行开颅术。治愈59例，死亡19例，其中17例死于并发症，包括：肺炎致呼吸衰竭7例，急性肾功能衰竭4例，应激性溃疡大出血3例，再次出血2例，营养不良衰竭1例。

　　二、临床分析

　　本组资料表明，高血压性脑出血术后病死率较高，死亡的主要原因为术后并发症。该类患者为中老年人，术后由于生理及病理的特殊性，易出现严重的并发症：

　　①肺部感染出现呼吸功能障碍是高血压性脑出血术后最为常见及严重的并发症，也是造成患者死亡的主要原因之一，其特点是发生时间早，持续时间长，且多有反复感染难以控制。

　　②脑出血患者早期因血性脑脊液刺激引起体温调节中枢失调而产生中枢性高热，肺部感染也易引起发热，高热可使脑代谢增高，增加脑血流，脑缺氧加重，提高颅内压，导致脑疝发生。

　　③高血压性脑出血术后应激性溃疡合并胃出血的发生率极高，常缺乏消化道前驱症状，易延误治疗而致死亡。

　　④中老年人组织细胞功能下降导致老年人对水和电解质的调节机能减退，易发生脱水和电解质紊乱，常导致肾前性的肾功能衰竭而死亡。

　　⑤中老年人往往伴有不同程度的血管硬化，加之既往有高血压病史，术中止血困难，易出现术后血肿，而且术后血肿往往较大，预后极差，是术后死亡的另一主要原因。⑥血糖增高和营养不良也必须加以重视。

　　三、护理体会

　　1.肺部感染

　　是术后最为常见及严重的并发症。脑出血患者术后多昏迷，咳嗽吞咽反射减弱或消失。痰液粘稠积聚在气管内不易咳出，易引起肺内感染和窒息。肺部感染是术后最为常见及严重的并发症。

　　因此，加强呼吸道的管理并保持通畅在整个病程中极为重要，鼓励清醒患者咳嗽咳痰，定时翻身叩背，痰液粘稠者可用生理盐水20ml 糜蛋白酶4000U 氟美松5mg雾化吸入，1次/4～6h；或加用生理盐水20ml 沐舒坦30mg，静注，2次/d，使痰液稀释利于咳出。对长期昏迷患者行气管切开，定时吸痰并注意无菌操作，做痰培养选敏感的抗生素以达到防止肺部感染的目的。

　　2.发热

　　脑出血患者早期发热的主要原因多为血性脑脊液刺激引起体温调节中枢失调而产生的中枢热，应予以物理降温，在大血管位置放置冰袋，头戴冰帽，温水擦浴，铺置电冰毯，必要时可用冬眠疗法。

　　早期开始亚低温治疗能明显减轻脑缺血后脑组织形态等方面的损害，促进神经功能恢复，对脑血管痉挛和脑水肿都有好的疗效，且有一定的预防作用。一般使肛门温度保持在33～35℃为宜，持续5～10d。在降温过程中要警惕体温骤降、寒战反应、冻伤。老年、幼儿、血压下降者不宜用冬眠药物。

　　3.上消化道出血

　　应激性作用使胃肠道功能明显减退，导致消化道应激性溃疡出血。多发生于术后3～14d，常缺乏消化道前驱症状，故术后治疗应从静脉给药。如出现持续性呃逆、腹胀、血压突然下降、呕吐或胃内抽出咖啡色液体，并有柏油样便，应及时向医生汇报。

　　在护理过程中，应严密观察生命体征，估计出血量的多少及是否为活动性出血并行胃肠减压，禁饮食。可遵医嘱用冰生理盐水200 ml 去甲肾上腺素8mg或云南白药0.5g、凝血酶1000U从胃管内注入，夹管2h后开放引流。此方法可较好地控制上消化道出血。出血量大时，应积极补液、输血、抗休克治疗，确保输液通畅，保证患者24h入量，记录24h出入量，连续测定中心静脉压，中心静脉压是一个监测和指导补充血容量的极好指标。

　　4.肾功能衰竭

　　对肾功不全的患者，应注意不用对肾功能有损害的药物，同时慎用或少用甘露醇。如发现少尿、无尿、尿比重升高等情况，立即向医生汇报，做必要的处理。

　　5.术后再出血

　　密切监测意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏的变化，严格控制术后高血压，将血压稳定在(17～18/12～13)kPa，防止过高造成再出血，过低导致脑血流不足。血压升高可用硝普钠50mg 生理盐水50ml泵入。如发现患者意识障碍加重、血压异常增高、瞳孔改变、减压窗压力增高等，应立即向医生汇报，同时做好再次手术准备，并迅速静脉给予20%甘露醇以降颅内压，立即复查CT，争取抢救时间。防止引起血压剧烈波动的因素：①绝对卧床休息，执行护理操作时动作轻柔。②做好心理护理，减少探视，防止情绪波动引起血压升高导致再出血。③保持大便通畅，防止排便用力过猛导致血压突然升高。

　　6.血糖升高、营养不良

　　术后因应激反应，血糖常偏高，如患者原伴有糖尿病，血糖则会明显升高，因此，术后2周内应注意随时检测血糖，必要时胰岛素40U 生理盐水40ml泵入，控制血糖在正常范围内。脑出血术后患者往往要禁食72h。禁食期间应正确记录出入量，关注生化检查结果，予以胃肠外营养补充能量及电解质。3d后仍昏迷者应鼻饲高热量、高蛋白、高维生素流质饮食以补充营养，少量多餐，1次量200ml，间隔2h，鼻饲后用温开水冲洗胃管，末端用纱布包好并夹牢。同时给予全身支持治疗，提高机体抵抗力。

　　总之，高血压性脑出血是临床急症，术后并发症多，病死率高。护士在术后应细心护理，使患者早日康复。

（编辑：小珊 ）