血胸综述

　　疾病概述：

　　胸部损伤引起胸膜腔积血，称血胸。可与气胸同时存在。胸膜腔积血来自：

　　①肺组织裂伤出血。由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止；
　　②肋间血管或胸廓内血管损破出血。如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常需手术止血；
　　③心脏和大血管受损破裂；出血量多而急，如不及早救治，往往于短期内导致失血性休克而死亡。

　　病因病理：

　　胸膜腔内的积血，由于肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，多不凝固。如短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害呼吸功能。血液是细菌的良好培养基。从伤口或肺破裂处进入的细菌，在积血中很快滋生繁殖。故胸膜腔积血如不及时排出，容易并发感染，形成脓胸。

　　临床表现：

　　根据出血量、出血速度和病人的体质而有所不同。小量血胸(成人0．5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。中量血胸(0．5～1L)和大量血胸(1L以上)，尤其急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、气促等低血容量休克症状，以及胸膜腔积液征象，如肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈浊音、心界移向健侧、呼吸音减弱或消失。胸部X线检查示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸则显示液平面。胸膜腔穿刺抽出血液，更能明确诊断。早期胸部损伤发现有血胸，需进一步判断出血是否已停止或还在进行。

　　下列征象提示进行性出血：

　　①脉搏逐渐增快、血压持续下降；
　　②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；
　　③血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低；
　　④胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；
　　⑤闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时每小时超过200ml。血胸并发感染时，出现高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高。胸膜腔穿刺抽出的血液作涂片检查，红细胞与白细胞的比例约为500：1，如比例达到100：1则提示感染。涂片检查和细菌培养尚能确定致病菌。

　　治疗与预防：

　　1．非进行性血胸小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺，抽除积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能。在抽血完毕拔针前，于胸膜腔内注入抗生素，如青霉素40万U和庆大霉素12万U，以预防感染。早期施行闭式胸膜腔引流术有助于观察有无进行性出血。

　　2．进行性血胸首先输入足量血液，以防治低血容量性休克。须及时剖胸探查，寻找出血部位。如为肋间血管或胸廓内血管破裂，予以缝扎止血。肺破裂出血，一般只需缝合止血。如肺组织严重损伤，则需作部分肺切除术或肺叶切除术。大血管破裂，往往修补裂口困难，多需作人造血管移植术。

　　3．凝固性血胸最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块，亦以在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术为宜。至于血胸并发感染，应按脓胸处理。

（编辑：刘一鸣 ）