烧伤创面处理研究进展

　　近20年来，随着分子生物学、细胞生物学的不断发展，特别是医学材料、组织工程学和干细胞等方面研究的不断深入，创面处理和创面愈合的整体研究水平得到极大提高。

　　1烧伤创面与感染、炎症反应及脏器损害的关系

　　全身感染是目前严重烧伤患者主要的死亡原因之一，细菌主要来自于创面。烧伤创面存在大量毁损及失活组织，是细菌繁殖的良好场所，可导致全身侵袭性感染。烧伤后创面和痂下的细菌迅速与日俱增，有研究表明烧伤 6 h 后创面即可有大量的细菌繁殖，并开始侵入皮下组织；伤后 8 h 细菌已侵入淋巴系统；伤后5 d以内，每克烧伤组织细菌数量可高达103～105以上；伤后1周，烧伤痂下每克组织菌量大于108者约为11%；第2周可达55%；第3周可高达75%。如任其发展，可迅速发展成侵袭性感染，为构成MODS创造条件。

　　皮肤组织经烧伤后可释放TNFα等炎性细胞因子，并产生一种脂蛋白复合物的毒性物质“烧伤毒素”，对多种脏器组织细胞均具有直接损害作用；烧伤坏死组织尚可激活巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等炎性细胞，释放氧自由基、溶酶体酶、白三烯及细胞因子等对组织细胞有损害作用的介质。

　　烧伤后由于微血管通透性增加，痂下水肿液可迅速聚积。烧伤坏死组织释放的毒性产物如“烧伤毒素”及炎症介质、细胞因子聚集于痂下水肿液中，并通过水肿液的回吸收而进入全身血液循环。我科对痂下水肿液进行了较为系统的研究，发现创面细菌和肠道等内源性细菌可于伤后第1天，迅速移位于痂下水肿液中，痂下水肿液中富含具有毒性的中分子肽类物质、内毒素、TNFα及IL-8等。

　　痂下水肿液可抑制体外淋巴细胞的增殖反应，激活炎性细胞表达和释放黏附因子和细胞因子，启动炎性细胞失控性细胞因子释放；损伤体外培养的内皮细胞和肝细胞，诱导肝细胞凋亡和坏死；诱导大鼠发生全身炎症反应综合征和肺肝肾等多脏器损害。提出痂下水肿液是烧伤后机体内一重要“贮毒库”，通过痂下水肿液回吸收可触发全身炎症反应和脏器损害，烧伤后应尽早去除。

2烧伤创面处理与功能维护

　　为解除严重烧伤患者受到遗留失活细胞的损害，应尽早在伤后及时清除烧伤皮肤坏死组织，给予良好的覆盖，使开放创面变成闭合创面。大面积深度烧伤应尽早进行大面积切痂植皮已被烧伤界学者所公认，提出了“休克期切痂”及“早期一次性全切”的观点。

　　大量临床研究表明，患者伤后经短时间有效抗休克处理，对血流动力学进行严密监测，积极抗休克，维持有效循环血量，即可在休克期内切痂，有的甚至在伤后 2 h 内即行切痂。 “休克期切痂”及“早期一次性全切”，在烧伤早期尽可能清除深度创面坏死组织，并进行皮肤移植，能显著减少休克期大量血液成分的渗出，降低患者营养消耗和全身侵袭性感染的发生率，预防和减轻脏器功能损害，缩短创面愈合时间，减轻患者经济负担，提高治愈率。但应根据烧伤面积、深度，以及烧伤部位的不同选择适当的切削痂方法。

　　临床上分浅切痂和深切痂，深Ⅱ度创面可采用浅切痂，即切痂至浅筋膜层，保留皮下大量淋巴管和毛细血管网；而深切痂则切至深筋膜层，此层界线清楚，止血较彻底，创基局部血运好，移植皮片易成活。有临床研究显示，对深Ⅱ度创面于伤后24 h内削痂，可阻止创面进行性加深，促进生长因子在局部的释放，加速创面愈合。

　　对于大面积偏浅深Ⅱ度创面，由于残存附件中仍存有细菌，创面较Ⅲ度创面更易溶痂和发生创面感染时期更早更快，我们也尽早削痂植皮。值得注意的是，对于大面积烧伤，由于削痂未能清除大量痂下水肿液，水肿液回吸收后炎症反应可能较切痂明显，须积极应对。

　　为维护烧伤患者的功能，进行大面积切削痂时，可根据烧伤患者创面大小选择自体皮移植方式。目前小片状自异体混植或异体皮开洞嵌植自体皮，因需分期分批切削痂，已较少应用。异体皮加自体微粒皮移植被广泛认同。为了维护大面积深度烧伤患者关节功能，减少关节畸形发生，应尽可能在行大面积切痂微粒皮移植时，四肢关节，尤其是双手及双足部位应用大张自体中厚皮或刃厚皮。烧伤总面积50%以下患者，自体皮源丰富，采用大片自体皮移植也是可行的。

　　对于异体皮排斥，近年随移植免疫学的发展，发现未成熟树突状细胞不表达或低水平表达B7，移植术前给予供者源的未成熟DC，由于其细胞表携带有供者抗原，而又缺乏B7分子，当它与受者体内T细胞结合后，不但不能激活T细胞，反而导致抗原特异性T细胞不应答，使受者特异性地对供者抗原不应答，从而建立移植耐受；未成熟DC与异基因皮肤联合移植能成功诱导耐受，延长异体（异种）皮肤的存活时间。随着转基因技术水平的提高及对DC在移植免疫中作用机制的进一步研究，在体内外诱导大量未成熟DC，将可能应用于烧伤临床，从而避免大面积烧伤异体皮覆盖后的免疫排斥。

3促进创面早期愈合

　　随着基础研究的发展，人们对伤口（创面）愈合调控机制的认识不断深化，促进创面愈合理念不断更新。

　　3.1生长因子自20世纪60年代发现生长因子以来，现已相继发现多种生长因子，他们调控创伤修复的各个阶段，在创伤修复中起关键作用。涉及创面修复的主要生长因子有碱性成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子、转化生长因子-β、血小板衍生生长因子和胰岛素样生长因子等，它们在趋化、合成和增殖分化方面发挥各自的作用。目前临床应用最多的有碱性成纤维细胞生长因子和表皮细胞生长因子，研究显示其具有良好的促进创面愈合效果。

　　3.2干细胞与创面愈合干细胞是来自胚胎、胎儿或成人的一类具有长期自我复制和多向分化潜能的特殊细胞，分为两大类，即胚胎干细胞和成体干细胞，表皮干细胞是皮肤组织特异性干细胞，是皮肤及其附属器发生、修复、改建的关键性源泉。

　　毛囊隆突部含有丰富的表皮干细胞，表皮基底层1%～10%的细胞为表皮干细胞，由于表皮干细胞增生存在其遗传信息可以传代给子代细胞，因此其可以作为基因转移的靶细胞，皮肤移植后转移基因在大部分角质细胞中可望持续表达，从而为实现创面由解剖修复到功能修复提供了新的策略。目前，对表皮干细胞的分离、鉴定、标志物的选择、表皮干细胞与毛囊和汗腺再生的关系及表皮干细胞的来源方面均进行了较多研究。

　　3.3基因治疗将促进组织愈合的一些生长基因导入参与修复的组织中，使其在一定时间内高效地表达，在局部释放适量的特异的治疗性蛋白质，从而克服以往治疗的缺陷，可达到促进创面愈合的目的。研究发现， 60% TBSAⅢ度烫伤大鼠皮下注射胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）基因的cDNA，组织再生与再上皮化速度明显加快；将血管内皮生长因子对皮肤替代物中成纤维细胞进行基因修饰后，可见真皮中血管数量增加，再血管化时间缩短。

　　3.4组织工程随着组织工程技术的发展，研制人工皮肤替代物的报道逐渐增多，尤其是通过组织工程技术研制不同类型的人工皮肤，有些已于美国率先应用于临床。目前主要有人工皮片（表皮类似物），胶原和(或)其他基质构成的人工真皮替代物和由表皮和真皮构成人工复合全层皮肤。近几年单纯表皮类似物研究不多，脱细胞真皮基质（ADM）、人工真皮、复合皮及组织工程皮肤等创面覆盖物的研究是烧伤外科界的热点。

　　人工真皮方面，最早由Burke和Yannas等人设计了内层由牛肌腱来源的胶原纤维和硫酸软骨素构成多孔支架，外层则为起表皮作用的硅胶膜构成的真皮替代品，目的是让其在创面上充当支架，便于真皮层的再生。外层的硅胶膜一般在移植2～3周后由自体皮片来替代，可用于全层皮肤缺损创面。代表产品主要有Integra和Dermagraft系列，已成功应用于临床。

　　人工真皮的主要作用是作为临时替代物覆盖伤口，等待伤口愈合后再行皮片移植，易于感染，费用昂贵；要进行二次手术使用自体表皮覆盖真皮；自体表皮角化细胞膜片不易黏附于新生真皮基质上；牛胶原可能刺激宿主的免疫应答。理想的皮肤替代品应该是能够将所缺失的真皮和表皮层同时修复，这就是所谓全层复合皮肤。复合皮肤应包括位于表层的表皮细胞和位于真皮层的成纤维细胞两种细胞成分。Apligraf是美国FDA批准的一种应用于临床的含有人体活细胞的皮肤替代品，由上下两层（模拟表皮和真皮）即细胞和结构蛋白构成，已应用于覆盖烧伤创面。国内研制的此类产品已进入临床试验。

　　3.5高氧治疗任何创面均有程度不等的缺氧表现，高氧治疗可显著改善组织低氧状态。而且高氧治疗除能纠正缺氧外，氧与生长因子还可相互作用，高氧可成为细胞间信号转导的基因功能的调节者。近年来，国内学者报道，在烧伤治疗中应用高氧溶液，可保护脏器功能。我们利用含氧喷雾冲洗器治疗烧伤创面，也发现其能有效控制创面感染，促进创面愈合。

　　3.6中医中药中药制剂如地白忍煎剂，临床治疗显示其可促进角朊细胞增殖和Ⅱ度愈合。本期专题报道中的鸸鹋油可抑制创面细菌生长，减轻烧伤创面炎症反应，促进创面的愈合。

（编辑：刘一鸣 ）