烧伤感染表象

　　【临床表现】

　　一、创面感染的局部症状

　　对创面的观察是判断局部感染的主要手段，要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化，创面感染的常见症状为：

　　1、创面分泌物颜色、嗅味和量的变化。不同的细菌感染可以产生不同的变化。金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。

　　2、创面出现暗灰或黑色的坏死斑。革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑。

　　3、创面加深或创面延迟愈合。由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面加深进行创面延迟愈事。

　　4、焦痂提前潮解、脱落，或出现虫咬样变化，表示局部有感染的发生。

　　5、出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点，多表明有真菌感染。斑点向创面迅速发展，融合成片状的绒毛状物，表面色泽渐渐明显，呈灰白色，淡绿色、淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。

　　6、痂下出现脓液或脓肿。金葡菌感染时痂下可发生脓肿，若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染。

　　7、肉芽组织水肿、红肿或坏死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死。而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。

　　8、创面周围出现红肿、出血点或坏死斑。溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。

　　二、烧伤后全身性感染的表现

　　虽然新型抗生素不断应用于临床，治疗措施几经改进，营养和免疫增强剂的补充大幅度增加，但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症。据国内外统计数字表明，死亡病人中有66.7%～75%与感染有关。

　　（一）烧伤后全身性感染的类型与临床意义

　　1、败血症和菌血症

　　⑴败血症：细胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长，同时产生大量霉素及产物，引起全身临床症状，伴有知液动力学和代谢的变化。——称为败血症。若发生脓毒性休克，预后较差。一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据。引起败血症的细菌可以来自烧伤创面、静脉导管感染、内脏感染、或肠源性感染。败血症是创面毒症的晚期表现。

　　⑵菌血症：活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症。往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中，临床症状轻，不引起血液动力学和血生化变化。

　　2、烧伤创面脓毒症和内霉素血症

　　⑴烧伤创面脓毒症：Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞。释放大量内霉素到血循环内，出现败血症的临床症状，血培养往往呈阴性，称为烧伤创面脓毒症。在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化。创面周围组织细菌量一般大于105/g组织。但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标，应结合活检和全身症状来判断。

　　导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染、革兰氏阳性细菌感染、真菌感染及混合感染。

　　⑵内霉素血症：革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血，导致血液动力学和各主要内脏的功能变化，出现败血症症状，而血培养阴性，应用血清鲎试验可测定内霉素的含量。

　　根据临床病象，烧伤内霉素血症可分为四种类型。一是轻型，暂时性低血压、呼吸急迫，血气分析显示PCO2和PO2轻度下降，预后良好。二是呼吸型内霉素休克，低血压，呼吸每分钟40次以上，很快发生昏迷、少尿、代谢性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。

　　三是DIC型内霉素休克，往往发生在感染创面切痂搬弄是非，表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍，未烧伤皮肤有点状出血和微栓子，病理检查常发现深静脉栓塞、肾和皮肤的点状出血。第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素，引起低血压。体温可高达41度，呈双峰热，昏迷、呕吐、腹泻。

　　内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克，治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外，可以选用对抗或中和内霉素的药物：①糖皮质激素。有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能。②色甘酚二钠（DSCG）。应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞、中性粒细胞不释放组织胺、五羟色胺和慢反应过敏物质，从而阻断这些递质对全身的影响。③多粘菌素B及其这抗生素。文献资料表明，多粘膜素B对内霉素有中和作用，羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素。

　　（二）烧伤后全身性感染的临床特点

　　1、全身性感染的发病期

　　全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段，两者发病特点和影响因素不同。

　　⑴早期感染：烧伤后两周内发病者属早期感染。这一阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的发病高峰，约占60%左右。发病急，特别在休克期发病者，其临床表现往往与烧伤休克相混淆，如脉搏加快，呼吸急促，血压下降等，应注意鉴别诊断。早期感染的治疗较困难，病人死亡率较高。

　　烧伤早期感染发生率高与以下因素有关，首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱，其次烧伤病人早期合并症多，如休克、肾功能损伤，肺功能损伤等。休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高。另外早期水肿影响局部血液循环，肉芽组织未形成，局部防御屏障不健全，易于发生侵袭性感染。

　　早期感染多表现为低体温、白细胞减少，精神抑制等低反应状态。

　　⑵后期感染：烧伤两周以后发生的感染属后期感染，发病率比早期低，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关。积极处理创面，尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键。若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染。抗生素使用不当可以造成机会菌感染。另外全身营养支持疗法不当，蛋白及热量摄入不足，致使机体长期消耗衰竭，也是后期发生感染的主要原因。后期感染多表现为高体温、白细胞增高，精神亢奋等高反应状态。

　　2、侵袭性感染的症状

　　侵袭性感染的临床表现复杂，大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型。主要表现：

　　⑴精神状态：高反应型病人可表现为高度兴奋、谵妄、幻视、幻觉，严重时出现狂躁。低反应型病人为抑制状态，表现为少语、嗜睡、甚至昏迷。

　　⑵体温：体温表现高热或体温下降，严重烧伤病人由于超高代谢，体温常维持在37℃～38.5℃左右，并不一定说明正发生侵袭性感染，若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染。

　　⑶脉搏：表现为加速可达150次/分以上，病危期脉搏缓慢提示预后不良。

　　⑷呼吸：呼吸变化是重要特征，表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状。

　　⑸胃肠功能：食欲不振是普遍的症状，有的病人表现为恶心、呕吐、腹泻较少见，若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的特征。

　　⑹血压：血压下降多为脓毒性休克，说明病情较危重，但一部分病人血压无明显变化。

　　⑺创面变化：结合创面的变化可以诊断侵袭性感染，多表现为分泌物增多且有特殊气味，焦痂潮解脱落、肉芽水肿溃烂，痂下积浓等。

　　⑻坏死斑：创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑，呈暗红色或灰黑色，坏死斑可由细菌或真菌引起，是预后不良的指征。

　　⑼实验室检查：血象白细胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是诊断感染的较特异指征。血小板突然降至低水平诊断价值较高，若并发DIC则血小板下降更明显。侵袭性感染导致各脏器损伤出现相应的表现，如血糖升高，血胆红素升高，血肌酐升高等。

　　三、全身性真菌感染的临床表现

　　1、病史

　　存在全身性真菌感染的诱因，常见的有：

　　创面潮湿，真菌易于在创面上繁殖，多由于气候潮湿及创面处理不当所致。

　　病情严重，烧伤面积大，病程长。由于长期消耗，机体抵抗力减弱，免疫功能低下，容易发生全身性真菌感染。多在三周左右发病，但一周内发病者也存在。

　　大剂量应用抗生素或创面外周磺胺嘧啶银可能导致耐药菌株和真菌的二重感染，随着广谱抗生素的应用，真菌感染发生率有所增加也说明了这一点。

　　创面处理不当，如坏死组织没有及时清除，易发生严重真菌感染导致败血症。

　　其他因素，如糖皮质激素治疗、全静脉营养、静脉导管发生真菌静脉炎及已经发生细菌性败血症等因素，都是全身性真菌感染的诱因。

　　2、临床表现

　　⑴精神状态：多为兴奋状态，有时出现幻觉、谵妄、淡漠或神志恍惚。有时却完全正常，神志清醒，构成“若有若暗”的表现，严重者最后也可昏迷。

　　⑵体温：多为稽留热或弛张热，夜间一点左右达高峰，发热前有轻微的寒颤。晚期或临终前可出现低体温状态。

　　⑶脉搏、心率增快，与体温波动相适应，有时达140次/分，后期心力衰竭或心搏骤停。

　　⑷呼吸明显加快（40～50次/分）甚至出现呼吸困难。真菌侵袭肺部时可闻及干湿性罗音，X线检查有肺纹理增粗或有棉团样阴影。

　　⑸消化道表现：多数病人食欲不振、恶心、吞咽困难、水样腹泻、粘液样便或柏油样便。口腔粘膜出现炎症、溃疡或形成不易脱落的伪膜，涂片及培养均可发现真菌。痰液粘稠呈胶冻状。

　　⑹血压：临终前血压渐下降。

　　⑺创面变化：真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑，呈圆形或不规则形。在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑色结节，活检可发现真菌。

　　3、实验室检查

　　⑴血象检查：白细胞均增高可达20000/mm3以上。白细胞有类白血病反应，在末梢血片中可见晚髓细胞或

（编辑：刘一鸣 ）