胆囊癌化学药物与免疫疗法

　　化学药物治疗

　　（一）介入化学治疗

　　晚期胆囊癌除向囊外发展直接侵犯肝脏外，并通过淋巴管向肝门区淋巴结和肝十二指肠韧带内淋巴结转移，导致肝门至胰头区肿块和阻塞性黄疸；也可经血道向肝内和远处脏器转移。上述胆囊癌的囊外发展，大降低了外科手术切除率，故生存率极低。采取综合措施，杀灭或局限囊外浸润或转移灶，创造时机争取Ⅱ期手术切除；或配合手术，争取辅助措施杀灭手术后残存的瘤灶或癌细胞团，是近年来研究的重点，其中发挥重要作用的强有力措施是（超）选择性胆囊动脉或肝动脉灌注化疗技术。

　　1.选择性动脉灌注化疗

　　适应症：相对局限，仅对邻近肝脏直接浸润的进展期癌，为保证手术切除和切除后残瘤癌细胞的杀灭，应在术前术后分别进行动脉灌注化疗。肝脏浸润和肝门等处淋巴结的进展期癌动脉灌注化疗是控制癌肿发展的有效措施，应与其他措施配合定期进行。

　　禁忌证：身体严重虚弱，肝、肾、心和骨髓功能明显不全者，不适合灌注化疗。

　　方法：

　　（1）病人准备：手术或穿刺活检查明确癌的病理类型，以针对性用药。影像学资料明确肿瘤涉及范围，以指导选择插管之动脉和以后临测对照疗效，最好为CT或MRI，细致的超声检查也可满足要求。其他血管造影术的常规准备。

　　（2）器械准备：同肝癌。

　　（3）灌注方法：与肝癌相似。胆囊动脉起源于肝右动脉主干，早期胆囊癌要超选择到肝右动脉至胆囊动脉行灌注化疗，介胆囊动脉纤细超选择进入困难，可用明较海绵将肝右动脉远端分支栓塞，尔后经肝右动脉主干灌注，药物即可大部分进入胆囊动脉。

　　进展期胆囊癌侵犯肝脏时多侵犯右叶前段，此时插管至肝右动脉主干灌注化疗，可同时兼顾胆囊原发癌及肝脏浸润癌。

　　进展期胆囊癌侵犯肝脏并有肝门等淋巴结转移者，导管只需插入至总动脉，灌注药物可进入肝固有动脉、胆囊动脉和胃十二指肠动脉，同时兼顾胆囊原发癌、肝浸润癌和肝十二指肠韧带的淋巴结转移癌。淋巴结转移灶压迫胆道致梗阻性黄疸者还要经皮穿刺胆道引流、胆管扩张或胆道内支架植入术。

　　2.选择性动脉栓塞治疗

　　适应证和禁忌证：胆囊癌浸润肝脏，可见胆囊动脉与肝右动脉搏间形成吻合，如能超选择至这些异常吻合支的供血干，可行碘油抗癌药乳剂栓塞治疗。早期胆囊癌、栓塞胆囊动脉引起胆囊坏死；近期胆囊癌发生淋巴结转移者，栓塞引起胃和胰腺严重反应，上述二种情况不能进行栓塞治疗。

　　技术：如肝癌动脉栓塞治疗，超选择插管至肝右动脉干，造影证实为癌区供养血管，先行灌注化疗，尔后以碘油抗癌药乳剂栓塞，栓塞剂一般用5～10ml即达满意栓塞效果。

　　辅助措施： ①镇痛：栓塞产生的疼痛较原发性肝癌剧烈，有效止痛是成功栓塞的保证，可全身使用镇痛剂如哌替啶，也可经导管部灌注2%利多卡因或1%普鲁卡因3～5ml止痛；②其他：参见肝癌栓塞治疗内容。

　　（二）全身性化疗

　　胆囊癌对各种化疗药物均无不敏感，很难观察其疗效，但近年来随着化疗药物不断开发临床大量研究，对于根治术后化疗和不能手术者，或术后复发的患者，化疗都有一定的疗效。

　　适应证：

　　①不宜手术或放疗和各期病人；

　　②晚期及广泛转移，骨髓、肝肺、心、肾功能正常者；

　　③手术或放疗后巩固治疗，或手术、放疗后复发或转移的患者。

　　1.联合化疗

　　（1）FAM方案：

　　5-FU 600mg/m2，静脉滴注，第1、8、29、36天；

　　ADM 30mg/m2，静脉注射，第1、29天；

　　MMC 6mg/m2，静脉注射，第10天。

　　6周一疗程，休息4～6周，行第2疗程。25%有效，平均生存期8.4个月。

　　（2）FAB方案

　　5-FU 400～600mg/m2，第1、22天，200～400mg/m2，第4、26天，静脉滴注；

　　ADM 60mg/m2，第1天，45mg/m2，第22天，静脉注射；

　　卡莫司汀 150mg/m2，静脉注射。

　　4周为一疗程。治疗有效率40%左右，平均生存11个月。

　　

　　（3）FM方案

　　5-FU 500mg/m2，静脉滴注，第1～3天；

　　MMC 6mg/m2，静脉注射，第1～3天。

　　用药3天为一周期，休息4～5周可重复一次，4～6个周期为一疗程。

　　2.单药化疗

　　卡莫司汀（BCNU）：125mg/次.d，静脉点滴，连用3次为一疗程，间隔6～8周可行第二疗程.主要毒性为骨髓抑制，多在用药8～10天时出现白细胞和血小板下降，用药后6周达最低值；其次为消化道反应，出现恶心、呕吐，少数病人出现肝功能损害、谷丙转氨酶升高等。

　　优福定（UFT）：口服，每次4片，每天3次，4～8周为一疗程，疗效较替加氟（FT-207）稍高，毒副作用同5-FU，但较轻。

　　替加氟（FT-207）：本品为氟尿嘧啶的衍生物，在体主要经肝脏转移变为氟尿嘧啶而起作用，其作用与氟尿嘧啶相同，化疗指数为氟尿嘧啶的2倍，而毒性仅为其1/5～1/6。本品口服吸收良好，持续时间为12～20小时，可均匀地分布于肝、肾、小肠、脾和脑。用法：200～400mg/次，口服，每天3次，20～40g为一疗程。

　　禁忌证：

　　1.全身情况很差伴有恶病质者；

　　2.有严重肝、肾、心、肺功能障碍者；

　　3.白细胞减少至4×109/L，血小板小于50×109/L，有出血倾向者；

　　4.有其他严重并发症，如严重感染、胆囊穿孔、消化道出血等。

　　免疫治疗

　　免疫治疗在胆囊癌的治疗中还属探索阶段，若辅以化疗、放疗或手术治疗，可以提高免疫能力，增强治疗效果。一般免疫药物为干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸。

（编辑：刘一鸣 ）