膀胱结石是什么？

　　膀胱结石可分为原发性和继发性两种，主要发生于男性。原发性膀胱结石多由营养不良所致，现在除了一些边远山区多发于婴幼儿外，已不多见。继发性膀胱结石主要继发于良性前列腺增生症，随着寿命的延长此病也逐渐增多。

　　另外结石轻易发生在有尿道狭窄、膀胱憩室、异物包括长期引流导管和神经原性膀胱功能障碍等。原发性膀胱结石多为单个性，呈卵圆形，继发性膀胱结石多为草酸钙、磷酸钙和尿酸的混合性，为多个较小结石。

　　膀胱结石多在膀胱内形成，少数自上尿路移行而来。膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，与营养不良及低蛋白饮食有关。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病率已有减少趋势。继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，膀胱内异物及长期留置尿管等。

　　膀胱结石的临床表现

　　(一)尿流突然中断，伴剧烈疼痛，且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。前列腺增生继发结石者疼痛不明显。

　　(二)排尿困难伴尿频、尿急和尿痛。继发感染时，症状加重，甚至出现脓尿。亦可伴血尿，以终末血尿多见。

　　(三)由于结石长期刺激，可致膀胱粘膜鳞状化生，最终可引起膀胱鳞状上皮癌。

　　膀胱结石的辅助检查

　　(一)尿常规检查有多数白细胞、红细胞。

　　(二)B超能显示结石声影，了解结石大小和数目，同时还可发现前列腺增生、憩室等。

　　(三)X线检查腹平片可显示绝大多数结石。尿路造影可显示膀胱内结石所致的充盈缺损。

　　(四)双合诊检查排空膀胱后，行直肠和耻骨上双合诊检查，可触及较大的结石。

　　(五)膀胱镜检查是最可靠的诊断方法，同时可以观察到其他病变，如前列腺增生、膀胱颈挛缩、膀胱憩室及结石引起的膀胱癌变等。

　　膀胱结石的诊断和鉴别：

　　在膀胱结石多发地区往往于查问病史前，看到小儿排尿时器闹，牵拉阴茎，即可考虑到膀胱结石的可能。诊断时必须严格检查患儿尿道瓣膜、尿道口狭窄、包皮口狭窄以及排出此类现象引起的排尿困难。直肠指诊触到结石即能确诊。

　　成人可用探子经尿道口插入，如有触到结石即可诊断。此外膀胱镜于成人检查确诊较重要，小儿由于不合作，检查操作较困难，甚恐引起膀胱尿道损伤及穿孔。最常用的诊断是腹部X光单片，因大多数结石在X线下显影。膀胱结石主要在膀胱中形成，但也有自上泌尿道降入膀胱内而逐渐增大。一旦确诊膀胱结石应积极治疗。

　　激光镜下碎石术膀胱结石治疗的种类很多。近年来随着激光医疗技术的不断提高，以及各种内窥镜向多功能发展的改进，将激光技术与内窥镜检查术相结合用于体腔内许多疾病的治疗取得明显疗效。其优点在于经内镜手术可减少患者开刀痛苦、术中病人无出血或出血量极少，手术时间短，对脏器无损伤，仅在膀胱镜检查的基础上增加对结石等的特殊作用。

　　视结石情况不同，采用不同手术方式。活动性膀胱结石，按近期手术准备；嵌顿性膀胱结石，采取紧急镜下碎石术。

　　膀胱结石的治疗：

　　激光术前准备：老年结石患者术前进行心血管疾病检查，及胸透检查，排出有无冠心病及感染等并发症。

　　按要求准备膀胱镜，用10%福尔马林液消毒备用（主要用10%甲醛浸泡法消毒）。

　　调试Nd：YAG激光，检查输出功能正常否及石英纤有无断裂，折断光纤出光差，对镜下碎石不得。

　　小儿膀胱结石应准备儿童专用膀胱镜，不合作者可考虑于基础麻醉下手术。

　　麻醉：镜下激光碎石术采用止痛润滑胶由尿道口直接注入。待将止痛润滑胶注入后，左手拇、食指捏住前尿道部；换右手拇、食指由前尿道部向后尿道逐渐挤压。将尿道内止痛胶向后尿道推进，以达到麻醉较佳状态。

　　激光手术：尿麻后，按手术要求，患者取膀胱截石位。术者取出消毒膀胱镜，助手或巡回护士将光源线一端（已消毒）递与术者接上，并用生理盐水冲洗膀胱镜。冲洗尽残留于膀胱镜的福尔马林液，用无菌液体石腊擦于镜端并向镜身外擦，以减少插镜时对尿道壁的磨擦损伤。

　　由于男性尿道较长和生理性弯曲，膀胱镜插入前尿道口应缓慢进镜，待进镜到耻骨连合处，将膀胱镜向下倾斜，即将尿道（阴茎）拉平，轻轻用力即可进入膀胱内。进镜中应仔细感知有否后道口嵌顿的结石。进入膀胱后放入冲洗用盐水，先冲洗膀胱内尿液，尤其是合并感染的在冲洗尽污染的膀胱尿液后观察视野比较清晰，对手术操作极为有得。

　　冲洗膀胱腔后，寻找结、辨明其形状，经活检孔导入Nd：YAG激光。光刀外露于镜端2cm，手术必须在能看清激光头，并对准病灶时才能碎石。寻找到结石后，放入膀胱冲洗用生理盐水约50~100ml，将激光刀直接对准并与之相触及（或光刀贴近结石即可，不可在光纤上使力，以免错位。

　　向结石输出激光（常用功率60～80W），此时，膀胱镜直视下可见结石呈石灰浸水样崩解。手术中由于粉碎结石使膀胱内冲洗液变混浊，影响观察时应及时放出后再向膀胱内注入清洁的生理盐水，以保能准确镜下手术。

　　手术中置换膀胱内液，还可降低激光对结石粉碎产生的温度，并经膀胱壁散热。因而随时置换冲洗液对手术操作，降低腔内热度，同时减轻膀胱的损伤很有意义。粉碎结石应从结石的上缘开始逐渐向下依次进行，切莫在镜下手术时向结石周边东西各一点进行。

　　结石体基本粉碎后，残余部分很小，此时高速激光输出功率到20~40W将其彻底粉碎。向膀胱内灌注生理盐水300~500mL。冲洗干净混浊液体后，仔细再寻找有否残留0.5cm以上结石，一般情况下必须将其彻底粉碎。0.2cm结石可经膀胱灌注生理盐水500mL，直接冲洗出体外。

　　为了解结石溶积大小，首次排出置换的膀胱内液用一容器收集，并使其沉积，泌出上清液做对照。最后退出膀胱镜前，再仔细观察膀胱壁有无因结石长期刺激而引起的炎性息肉。若发现息肉时应于膀胱镜下进行激光切除。镜下观察膀胱三角不可遗漏，主要原因是膀胱三角是肿瘤的高发病区。

　　手术完毕用300mL1%利凡诺液灌洗膀胱，还可用呋喃西林液等灌洗，退出膀胱镜术后处理：膀胱镜下激光碎石术只要视野清楚，常不易伤及膀胱粘膜组织，因而可不作任何特殊治疗。术中如不慎误伤及膀胱壁，损伤面不大，只要口多簇维生素及口服抗生素治疗1周即可彻底愈合。术后出血罕有发生，大面积膀胱损伤粘膜修复时偶有轻微出血，给予一般凝血剂治疗。术中无菌术差并发术后感染性膀胱炎者应给予抗感染治疗。多饮水冲洗膀胱。

　　【疗效标准】

　　一、治愈标准

　　(一)、无残留结石，症状消失。尿常规检查正常，无泌尿系感染。手术创口愈合良好。

　　二、好转标准

　　(一)、尚有残余结石。

　　(二)、无残留结石，症状好转。仍有泌尿系感染症状，创口未完全愈合。

（编辑：刘一鸣 ）