脑出血的检查事项

　　脑出血系指非外伤性脑实质内的出血。最常见原因为高血压和动脉硬化同时并存，少见原因有：先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎等。

　　1、血液检查 在许多脑出血病人，尤其在重症脑出血者，因神经性或内分泌性的原因，其血液常规检查提示白细胞增高，血糖升高，血尿素氮和非蛋白氮升高，血清肌酶升高等。尤其是血白细胞和血糖的升高在半数以上的病人均可出现，重症脑出血者达90%以上。

　　2、尿检查 有部分脑出血病人的尿检查发现尿糖和蛋白尿。

　　3、脑血管造影 在CT 之前，曾是脑出血的重要诊断方法。在脑血管造影上，主要表现为肿块性占位，例如基底节脑出血，正位为大脑前动脉移向对侧，侧裂动脉移向外侧，二者间距增大。侧位为颈内静脉部末段向下移位，大脑前动脉向前上移位，侧裂动脉被抬高，脉络膜前动脉、后交通支和大脑后动脉向后下移位等。

　　4、CT 扫描 在CT 上，脑出血的显影取决于血液中血红蛋白，它对X 线吸收系数明显大于脑组织，故呈高密度影。其密度变化又随时间而推移演变。

　　(1)超急性期(发病至24h)新鲜出血为全血，血红蛋白不高，且混有脑组织，CT 值50～60Hu，呈较高密度影。

　　(2)急性期(2～7 天)出血凝结成血块，血红蛋白明显增多，CT 值80～90Hu，呈显着高密度影。

　　(3)亚急性期(8～30 天)血红蛋白和纤维蛋白分解，高密度血肿逐渐呈向心性缩小，周边呈高密度影。

　　(4)恢复期(5～8 周)出血块完全溶解吸收，出血灶为黄色液体和软化，CT表现为低密度影，边界欠清。

　　(5)囊变期(2 个月以上)病灶呈液性，和脑脊液相似，CT 值0～10Hu。为低密度影，边界清楚。脑出血血肿早期，周围有程度不同脑水肿，呈占位性。相邻脑室、脑池及脑沟受压变窄或移位。以后血肿及脑水肿逐渐吸收，占位减轻，脑室、脑池受压消失，恢复正常位置。当血肿及脑水肿完全消散，继发胶质细胞增生，脑软化和脑萎缩，相邻脑室、脑池和脑沟局部代偿扩大，并向病灶处移位。贴近脑室之脑出血，可破入脑室。CT 常可显示破入部位、脑室内血肿的分布及含量。

　　少量脑室内出血，聚积于侧室叁角区及枕角区，和脑脊液可呈等高液平面。大量者，脑室内为条块状血肿或充满脑室外系统，呈脑室外高密度铸型，脑室可扩大。对原因不明的脑出血，可行增强CT 扫描鉴别。脑出血1 周以上，血肿边缘有肉芽组织形成，显示为环状强化，形状和大小与出血血肿一致，可持续4～6周。在增强CT 电扫描上，显示灶周水肿、环状强化、液化血肿和中心凝血块等，是典型血肿吸收期CT 表现。

　　5、MRI 扫描 脑出血MRI 成像的主要因素，不仅与血红蛋白含量有关，更重要的是所含铁的性状。铁属顺磁性物质，故血肿的演变，主要是各种血红蛋白内含铁血黄素的演变过程，它决定着MRI 信号表现。在MRI 上，脑出血可分4 层：位于中央的核心层，缺氧最重；其外的核外层，缺氧较轻；再外的边缘层，吞噬细胞内有含铁血黄素；最外为反应带，脑胶质细胞增生和程度不一的脑水肿。因血脑屏障破坏，故为血管源性指状脑水肿。

　　(1)超急性期(发病至24h)血肿类似全血，主要为含氧血红蛋白，非顺磁性，无质子和T2 弛豫增强效应。MRI 上，T1 为等或略高信号，T2 为稍高或混杂信号。血肿周边无长T1、长T2 水肿带。

　　(2)急性期(2～7 天)凝血块形成，主要为脱氧血红蛋白，顺磁性。MRI 上T1为等或稍低信号，T2 为低信号。血肿周边呈长T1 和T2 水肿带。

　　(3)亚急性期(8～30 天)血肿内主要为正铁血红蛋白，顺磁性，有质子弛豫增强效应，故T1、T2 均缩短，血肿边缘含铁血黄素沉着增多。MRI 上，显示典型血肿之分层现象，在T1、T2 和质子密度加权上，均为中央低、周边高信号特点。

　　(4)恢复期(5～8 周)血肿基本吸收，主要为正铁血红蛋白，游离状态。MRI上T1、T2 和质子密度加权均为高信号，周围为含铁血黄素沉着信号黑色环。

　　(5)囊变期(2 个月以上)血肿溶解吸收，主要为游离正铁血红蛋白，周边为大量含铁血黄素沉着。MRI 上，病灶区呈T1、T2 高信号，周边为低信号环。脑水肿消失。如为含脑脊液囊腔，则呈T1 低、T2 高信号影。MRI 较CT 优越之处，在于易显示较小及较隐蔽处出血。例如，脑干出血和小脑出血。除常见的脑动脉硬化和高血压性脑出血外，对脑血管畸形所致的脑出血，还可显示畸形血管的流空效应，使病因诊断更准确可靠。

　　6、腰穿检查 没有条件或不能进行脑CT 扫描者，应进行腰穿检查协助诊断脑出血，但是，阳性率为60%左右，且有一定的假阳性率。脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿检查有血性脑脊液，同时，还可以检测颅内压情况，利于指导脱水治疗。但是，疑有大量出血或可能出现脑疝者，慎做腰穿检查，以免因发生脑疝致死。

　　7、脑电图 可以提示脑出血部位有慢波，但无特异性。

　　8、心电图 约有半数以上的脑出血病人合并有不同程度的心律失常或心肌缺血，甚至发生心肌梗死。进行心电图检查可以了解心脏情况，以早期发现，及时治疗。

（编辑：刘一鸣 ）