肝损伤的简要概述

　　在腹部创伤中，肝损伤较为常见。肝脏是腹腔最大的实质性器官，质地脆而缺乏弹性，周围韧带的固定限制了它的退让余地，尽管位于右侧膈下和季肋深面，受到胸廊和膈肌保护，仍可在肋骨无损伤的情况下发生肝创伤。

　　人自高处坠落，暴力虽未 直接伤及肝脏，但可因惯性的反冲及应力作用，使肝脏发生严重的撕裂伤。在肝脏因病变而肿大或变性时，受外力作用更易受损伤。肝损伤后常伴有严重的出血性休克，因胆汁漏入腹腔引起 胆汁性腹膜炎和继发感染，如处理不及时或不当，后果严重。

　　【病因】

　　本病由于遭受外界暴力而致。

　　肝脏遭受钝性暴力后，根据暴力的大小可引起不同类型的肝裂伤。轻者为浅表裂伤，出血量少，有些可以自行停止；重者裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，失去活力或脱落在腹腔内。

　　这种损伤主要表现为腹腔内出血及出血性休克。血液对腹膜有一定的刺激性，可出现轻度腹膜刺激征，如合并胆管断裂，胆汁外漏则有较严重的胆汁性腹膜炎体征。若伤及肝静脉主干、下腔静脉肝后段、门静脉干支可出现持续大量出血，很快发生休克，甚至迅速死亡。

　　失去活力或散落在腹腔的肝组织将坏死分解，连同聚积的血液和胆汁可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤由于包膜完整，肝实质破裂出血聚在包膜下形成血肿。轻的损伤出血少，形成的血肿小，有些可自行吸收;重伤则出血量多，可将肝包膜广泛分离形成大血肿，血肿的压迫尚可使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿。

　　张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部破裂，而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿，使肝脏体积增大，张力增高，血肿周围组织受压坏死。这种血肿可穿破入腹腔形成内出血及腹膜炎，或穿入胆管表现为胆道出血，也可继发感染形成肝脓肿。

　　开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度。子弹和弹片穿透肝组织时可将能量传递至弹道周围的组织，使之破坏。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，仍有较高的死亡率。除损伤的种类及伤情外，合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。伤及的脏器越多，伤情越重，治疗越难，死亡率也越高。

　　【分类】

　　1．开放性损伤：因锐性外力，如利刃、枪弹或弹片贯穿胸腹壁而损伤肝脏。

　　2．闭合性损伤：多因钝性外力，如打击、挤压、车祸、爆震或高处跌伤等原因使肝脏受到间接冲力作用而损伤。

　　【诊断】

　　1． 临床表现

　　（1）．肝损伤之临床表现取决于肝损伤的病理类型及范围。损伤程度及病理类型不同，肝外伤的临床表现也不尽一致，主要病象是腹腔内出血和腹膜刺激症状。

　　（2）．肝挫裂伤或贯通伤，多有广泛的肝组织碎裂和肝内较大的胆管及血管断裂，腹腔内较多的血液和胆汁，病人可有不同程度的休克、腹部剧痛、腹肌紧张、腹部压痛，同时常伴脉速、面色苍白等，这些症状如不处理可随出血量的增多、胆汁外溢增加而加重。

　　（3）．严重肝脏裂伤或合并有大血管损伤时，由于大出血，患者往往在短期内即出现严重休克及意识不清、腹壁逐渐膨隆、脉细速、呼吸困难等，如处理不及时常因失血过多而死亡。

　　2．辅助检查

　　（1）．腹腔穿刺：腹腔穿刺是目前临床上最常采用的一种安全、有效和操作简易的诊断方法，诊断阳性率可达90％左右。

　　（2）．B型超声波检查。

　　（3）．实验室检查。

　　（4）．x线检查。

　　（5）．剖腹探查。

　　【治疗】

　　1．复苏

　　肝外伤休克的发生率为16％，因此，严重肝外伤治疗的首要步骤是积极复苏。

　　（1）．补液是治疗严重肝外伤的重要措施之一。

　　（2）．输血是治疗肝外伤出血休克的重要措施。

　　（3）．急诊剖胸阻断降主动脉术。

　　2． 手术治疗

　　严重的肝外伤必须施行手术治疗，抢救肝外伤的基本原则是：加强复苏；立即手术止血；清除失去活力的组织；积液、积血和胆汁的通畅引流；术后的支持处理。其核心是手术。

（编辑：刘一鸣 ）