谨防史前肺结核卷土重来

　　结核病发病率近20年来在世界范围内明显下降。但近10年来在艾滋病高发区如北美、非洲等地结核病发病率却逐年上升，有卷土重来之势，引起了广泛关注。另外，在发展中国家结核病仍是一个常见病。据估计，全世界每年约有300万～400万新发现痰菌阳性（传染性）及300万～400万痰菌阴性（非传染性）结核病人，每年死于结核病者约200万～300万人。3/4病例发生于发民工菜中国家，其排菌病人可占总人口的0。2％～1。0％。在儿童，估计全球每年有130万新病例及50万死亡病例。发展中国家每年约新发现1000万结核病人，其中近400万为开放性病人，约300万人死于结核病。我国40年来结核病发病及死亡增色有显著下降。

　　寻找肺结核卷土重来的原因

　　原因一：

　　有资料显示，一个未经治疗的排菌的活动性肺结核患者，一年内可传染15～20名健康人。而近10年来，我国每年新登记的菌阳肺结核病人数字与流行病调查结果相比，传染性肺结核病人的发现率尚不足30％！在近日中国防痨协会举行的“世界防治结核病日座谈会”上，专家们疾呼采取切实有效措施，及早发现并彻底治愈传染性病人，遏制结核病的传播。

　　原因二：

　　卡介苗是活疫苗，由于菌苗保存不当、接种技术不妥、小儿个体差异等因素，可能存在无效接种，即卡介苗没有真正种进孩子体内，没有使之获得抗结核菌的免疫力。因此接种卡介苗三个月后应做结核菌素试验，结果应为阳性，如呈阴性则可能是无效接种，应抓紧时间重新接种。

　　小儿肺结核分为五种类型

　　I型原发型肺结核，包括原发综合征及肺门淋巴结结核（支气管淋巴结结核），小儿时期多见。

　　Ⅱ型血行播散型肺结核，包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核）和亚急性、慢性血行播散型肺结核。小儿时期，多为急性播散，其病情重，病死率高。

　　Ⅲ型浸润性肺结核，包括锁骨下浸润和干酪性肺炎。青少年时期较多见。

　　Ⅳ型慢性纤维空洞型肺结核，它是结核病的主要传染源，在小儿时期较少见。

　　Ⅴ型结核性胸膜炎和胸腔积液。

　　小儿结核病的特点是：

　　一、肺内形成空洞少，以原发综合征及支气管淋巴结结核为最多见。大多为轻症，缓慢起病，尤其为大年龄儿童，可没有明显症状；或被误诊为感冒迁延而被忽视。

　　二、易治愈。若能及早诊断，给予抗结核药物治疗，病变一般3～6个月开始吸收或硬结，在２年内钙化，所以预后好。

　　三、易播散。在机体内外环境不利的条件下，如：年龄过小、营养不良、免疫力低下时，病变可以进展或恶化，易引起血行播散而发生粟粒性结核及结核性脑膜炎，该二种病常为小儿结核病死亡的主要原因。

　　小儿肺结核临床表现

　　结核病小儿往往都有长期低热、咳嗽、食欲差、消瘦、盗汗、疲劳等表现，重症病儿可出现严重的中毒症状。结核性脑膜炎如未及早治疗，可留有肢体瘫痪、精神和行为异常、智能低下等后遗症。

　　一、结核过敏表现

　　如疱疹性结膜炎，结节性红斑，瘰疬样面容、结核性风湿病等。

　　二、发热

　　起病急者可伴高热、热型波动甚大，常为严重的进行性结核的表现，如粟粒型结核、干酪性肺炎等。但大多数病儿表现为不规则低热，以午后为著每日体温波动常超过1℃。发热明显，但全身症状相对不重，为结核病的特点。

　　三、神经系统症状

　　如精神不振、烦躁、哭闹、睡眠不安、以及盗汗、颜面潮红等植物神经功能障碍症状。

　　四、慢性中毒症状

　　如食欲不振、消瘦疲乏无力、性情改变、发育迟缓等。

　　五、呼吸道症状

　　除肿大淋巴结压迫支气管可引起阵发性咳嗽，甚至呼吸困难、以及胸腔大量积液可引起相应症状及体征处，一般呼吸道症状不多。可无或甚少阳性体征表现。呼吸道症状、体征与X线改变不一致为其特点。

　　六、全身淋巴结肿大

　　早期结核中毒症状有不同程度的全身淋巴结肿大，但淋巴结质软。慢性结核中毒症时肿大的淋巴结质硬，可供诊断参考。

　　诊断小儿肺结核重要实验

　　1、X线检查

　　胸部X线平片检查，是早期发现结核病的有方法之一，正位平片，必要进配合侧位及断层摄片，可检出的病变的类型、范围和病灶活动情况，并可与非结核性疾病相鉴别，定期复查可了解治疗效果，对结核病的诊断、治疗有一定的指导意义。

　　2、结核菌素试验

　　（1）试验方法

　　TB—PPD试验时通常用0。1mlTB—PPD稀释液（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，注射后48～72小时测皮肤硬结的直径。

　　（2）结果判断

　　PPD试验48～72小时后，以局部硬结的毫米数表示，取横径和纵径的平均值来判断反应强度。如硬结平均直径不足5mm为“-”， 5～9mm为“＋”， 10～20mm为“ ”，20mm以上为“ ”；除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎为“ 。后两者为强阳性反应。

　　（3）临床意义

　　1）阳性反映：①曾接种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应，表示体内有活动性结核病；⑤两年之内由阴转阳，或反应强度从原<10mm增至>10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。

　　2）阴性反应：①未受过结核感染；②初次感染后4～8周内；③机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等；④技术误差或结核菌素效价不足。

　　小儿肺结核传染源和传播途径

　　小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。密切拉触排菌者的小儿。其感染率与发病率均较非接触儿显著增高。

　　小儿结核病，主要通过呼吸道传播。肺结核患者咳嗽时，结核杆菌随唾沫散于空气之中，或已干的带菌痰液尘埃飞扬飘浮于空气之中，当易感小儿吸入此污染空气后，在一定条件下，结核杆菌可在肺内引起感染。其次，小儿可因饮用污染结核的未消毒牛奶、或吸吮已污染结核杆菌的手指等，通过消化道传播。其它，如经胎盘、破损皮肤或粘膜传播者，均极少见，但经胎盘传播引起先天性结核引起先天性结核病者应予重视。

　　小儿肺结核治疗原则

　　肺结核患儿应适量户外活动，以呼吸新鲜空气。并注意休息和高营养饮食，提高对结核病的免疫力。应用抗结核药物的治疗原则是早用、规律、全程、联合、适量；其中早期合理用药极为重要。第一线可选用的抗结核药有异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素。应根据具体情况，在医生指导下进行治疗。

　　预防小儿肺结核

　　一、小儿出生后必须接种预防结核病的卡介苗（BCG），7岁、12岁各复种一次，接种2～3个月后才能产生免疫力；

　　二、不与结核病人接触，减少感染结核的机机会，还要保持居室空气流通，日光充足。

　　三、寻找传染源，并予以隔离，防止患儿重复感染；

　　四、保证休息，增加营养，增进患儿的抵抗力；

　　五、要患儿养成不随地吐痰的习惯，患儿的痰液、食具、用具都应经常消毒，在治疗过程中及治疗停止后1～2年，都应定期复查。

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（编辑：小珊 ）