胆囊癌的检查手段

　　一、胆囊癌的鉴别诊断

　　影像检查发现胆囊壁不规则增厚、胆囊肿块，甚至胆囊肝床部位与胆囊无明显边界的肝内肿块未必就是胆囊癌。肉芽肿性胆囊炎或其他炎症较重的“厚壁型胆囊炎”、胆囊周围炎伴网膜粘连包裹、胆囊周围脓肿、胆囊腺肌病等均可表现为胆囊壁增厚强化， 其中合并胆囊周围脓肿者可酷似胆囊癌伴肝脏侵犯， 但常有腹痛发热血象增高等炎症表现、经1～2 周有效抗感染治疗后病灶明显缩小是胆囊炎症与胆囊癌的鉴别要点， 炎症病人常并存糖尿病是其另一特征。

　　胆囊底部分隔畸形或憩室需与早期胆囊癌及胆囊隆起性病变相鉴别， 但往往需在术中才能明确诊断。腔内肿块型胆囊癌与胆囊乳头状腺瘤、胆囊颈部巨大结石嵌顿或胆囊管嵌塞后胆囊腔内胆汁不均匀“石膏泥样”改变可有相似影像表现，而颈部胆囊癌合并肝门部胆管侵犯则需与肝门部胆管癌、Mirizzi 综合征、肝癌伴胆管癌栓及其他消化道肿瘤伴肝门部淋巴转移等情况鉴别。此外， 胆囊癌侵犯胃窦十二指肠、结肠或胰头亦应与胃癌或结肠癌腔外浸润、胰头癌以及胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘等情况仔细鉴别。

　　二、胆囊癌的诊断

　　胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和对本病认识的加深。

　　胆囊癌起病隐匿， 并无特征性临床症状， 早期诊断较困难。但胆囊癌与胆囊结石密切相关已被临床实践反复证实， 因而对有明确胆囊结石者若出现疼痛性质改变， 同时发现胆囊壁明显不规则增厚强化、胆囊腔内或胆囊床部位实性肿块者， 需高度怀疑已合并胆囊癌变。

　　CA19-9 (胃肠癌抗原0是否升高仅具辅助诊断意义， 而肝门部及胰周淋巴结是否肿大则需具备一定阅片水平才能准确判定。胆囊底体部癌易侵犯肝脏及结肠肝曲， 胆囊颈部肿瘤常可累及肝门部胆管、胃窦十二指肠或胰头后外侧， 胆囊整体癌变则可能出现以上部分或全部情况， 而超过肌层的胆囊癌合并1～3 站淋巴结转移极其常见， 部分病例甚至并存左锁骨上淋巴结转移。

　　对无胆囊结石者确诊胆囊癌的基本要点并无重大差别， 但如何在日渐多见的“胆囊隆起性病变”或胆囊息肉中发现早期胆囊癌仍缺乏统一标准。关注胆囊腔内肿物的大小、数量、生长速度、是否带蒂和CEA(癌胚抗原）、CA19-9 是否升高等无疑具有重要实际意义， 而提高对可能存在胆囊癌的警惕性、适时进行外科干预亦属不可忽视的重要内容。

　　三、胆囊癌的检查手段

　　1.超声检查 B 超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75%～82.1%，应为首选检查方法。但B 超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定胆囊结石充满型及萎缩型的情况。近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US 的上述问题。EUS 用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。

　　2.CT 扫描 CT 扫描对胆囊癌的敏感性为50%，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US 及EUS。

　　3.彩色多普勒血流显像 国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是

　　胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。

　　4.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)有人报告：ERCP 对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70%～90%。

　　5.细胞学检查 细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。

　　6.肿瘤标记物 在肿瘤标本的CEA 免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA 阳性率为100%。CA19－9、CA125、CA15－3 等肿瘤糖链抗原能作为胆囊癌的辅助检查。

（编辑：刘一鸣 ）