喉部分切除术的远期疗效观察
喉部分切除术的远期疗效观察
中华耳鼻咽喉科杂志 2000年第5期第35卷 临床研究
作者：潘子民 费声重 郭星 季文樾 曹志伟 杨怀安
单位：110001 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科
关键词：喉肿瘤；喉切除术；存活率；生活质量
【摘要】 目的 观察喉部分切除术的远期疗效及喉功能的恢复情况。方法 总结1986～1995年间各种喉部分切除术379例，男290例，女89例。声门上癌184例（按1992年UICC标准T1 8例，T2 115例，T3 48例，T4 13例），声门癌192例（T1 115例，T263例，T313例，T41例），跨声门癌3例（T21例，T32例）。共8种术式，即声带切除术26例，垂直部分切除术138例，额侧切除术7例，声门水平（喉中段）切除术12例，声门上水平部分切除术58例，水平垂直（3/4）部分切除术95例，喉次全切除环舌根会厌吻合术24例，喉近全切除环舌根吻合术（保留一侧杓状软骨）19例。同期颈廓清术193例（单侧121例，双侧72例）。结果 全部病例恢复发音功能。7～23 d全部克服误咽拔掉鼻饲管，362例在术后9 d～3个月拔除套管，另8例经二次手术修整拔除气管套管，拔管率为97.6%。3、5、10年生存率分别为86.8%(329/379)、81.3%(266/327)、69.4%(120/173)。结论 喉部分切除术是保存喉功能的根治性手术。严格掌握手术适应证、正确选择术式、熟练的手术技巧及完善的修复技术是提高生存质量及疗效的根本。
Long-term follow-up result of partial laryngectomy
PAN Zimin FEI Shengzhong GUO Xing
（Department of Otorhinolaryngology, First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China）
【Abstract】 Objective To study the long-term follow-up result of partial laryngectomy and reservation of laryngeal function. Methods Three hundred and seventy-nine patients who underwent partial laryngectomy from 1986 to 1995 were summarized (male 290 cases, female 89 cases). Among them, 184 cases were supraglottic carcinomas (T1 8 cases, T2 115, T3 48, T4 13, according to UICC in 1992), 192 cases were glottic carcinomas (T1 115, T2 63, T3 13, T4 1), 3 cases were transglottic carcinomas (T2 1, T3 2). In common 8 kinds of operations were performed: 26 cases underwent cordectomy, 138 vertical laryngectomy, 7 frontolateral laryngectomy, 12 horizontal glottic laryngectomy ( middle part of the larynx), 58 supraglottic laryngectomy, 95 horizontovertical (3/4) laryngectomy, 24 subtotal laryngectomy with cricoglossoepiglottic anastomosis, 19 near-total laryngectomy with cricoglossal anastomosis (with reservation of unilateral arytenoid cartilage). 193 cases underwent concurrent neck dissection( 121 unilateral, 72 bilateral). Results All cases restored their phonation and overcame aspiration with removing nasal feeding from 7 to 23 days after operations. 362 cases were decannulated from 9 days to 3 months after operations. Another 8 cases were decannulated after a secondary plastic operation. Decannulation rate was 97.6%. The three, five and ten year survival rates were 86.8%(329/379), 81.3%(266/327) and 69.4%(120/173) respectively. Conclusion Partial laryngectomy is a kind of radical operation with reservation of laryngeal function. Mastering indications strictly, correct operation choices, excellent surgical skills and perfect repairing technique are bases of improving life qualities and curative effect.
【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laryngectomy; Survival rate; Quality of life
我院自1979～1985年底所作278例喉部分切除术已作报道［1］。本文继续对其后10年间（1986年～1995年）的喉部分切除术加以总结报道如下。
临床资料
一、 一般资料
1986年初至1995年底行各种喉部分切除术379例，男290例，女89例。男∶女=3.3∶1。年龄31～75岁，平均56.9岁，65岁以上者70例，占18.5%。均为喉鳞状细胞癌，术前均未行放射治疗。
二、临床分型分期及T分级
按1992年UICC标准临床分型分期及T分级见表1。
三、术式
表1 379例喉癌的临床分型、T分级和分期的关系
| 分型 | T分级 | 分期 | 合计 | |||||||
| T1 | T2 | T3 | T4 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | |||
| 声门上型 | 8 | 115 | 48 | 13 | 8 | 75 | 63 | 38 | 184 | |
| 声门型 | 115 | 63 | 13 | 1 | 115 | 63 | 13 | 1 | 192 | |
| 跨声门型 | … | 1 | 2 | … | … | 1 | 2 | … | 3 | |
| 合计 | 123 | 179 | 63 | 14 | 123 | 139 | 78 | 39 | 379 | |
共8种术式。即：声带切除术26例，垂直部分切除术138例，额侧切除术7例，声门水平（喉中段）切除术12例，声门上水平部分切除术58例，水平垂直（3/4）部分切除术95例，喉次全切除环舌根会厌吻合术24例，喉近全切除环舌根吻合术（保留一侧杓状软骨）19例。
同期颈廓清术193例（265侧：单侧121例，双侧72例），其中声门上癌161例（227侧：单侧95例，双侧66例）占83.4%；跨声门癌3例（单侧2例，双侧1例）；声门癌18例；复发癌6例（单侧5例，双侧1例）；病理证实对侧转移5例。其中功能性颈廓清术147侧，根治性颈廓清术118侧。
各种术式的残喉缺损修补均应用残喉局部粘膜、梨状窝粘膜、甲状软骨外膜、颈前带状肌及其筋膜。对病变累及舌根、咽会厌襞及颈转移淋巴结破膜粘连的36例患者术后行放射治疗，剂量为40～50 Gy。术后局部复发41例，复发率为10.8%。颈部转移15例。其中36例行挽救性残喉切除及颈廓清术，另20例拒绝再手术行放射治疗及化学治疗。
四、术后喉功能
全部病例术后均恢复发音功能。105例术后无误咽（声带切除术26例，垂直部分切除术74例，喉次全切除环舌根会厌吻合术5例）。184例轻度误咽，即进流食轻度误咽，进粘糊状食物无误咽。79例中度误咽，即进粘糊状食物也有误咽，但尚能坚持进食。11例重度误咽，不能直接经口进食，经套管气囊充气封闭套管与气管之间空隙后方能经口进食。最后误咽全部克服。7～10 d拔鼻饲管者282例占74.4%，11～15 d者83例，占21.9%, 16～23 d者14例占3.7%。362例在术后9 d至3个月内拔除气管套管，另8例因残喉入口旁有瓣膜样物堵塞，经2次手术或经KTP激光修整后拔管。拔管率为97.6%。9例因残喉腔狭窄或局部复发未能拔管。
五、随访情况及生存率
我科设专职人员作喉癌术后随访并建立随访病志。通过门诊定期复查、家庭电话随访、子女亲属、派出所及村委会等多种途径，获得了较高的随访率。379例中失访13例，随访率为96.6%。随访满3年者379例，死亡37例，失访13例。满5年者327例，死亡48例，失访13例。满10年者173例，死亡48例，失访5例。失访按死亡计，其3、5、10年生存率分别为86.8%(329/379)、81.3%(266/327)、69.4%(120/173)。各术式之生存率见表2。
六、术后死因及死亡时间
本组病例先后死亡93例，其中局部复发死亡31例，占33.3%，颈部转移11例，占11.8%，二者占死亡病例近半数，且其71.4%死于术后3年内。由此可知局部复发和颈部转移是术后患者的主要死因（表3）。
讨论
随着科学技术的发展及医疗水平的不断提高，功能性喉癌外科得到迅速发展，喉部分切除术的比例逐渐增加，新术式不断增多。临床资料证明同期病变相比，喉部分切除术的3、5年生存率不比喉全切除术低［1,2］。而且随着年代的推移其生存率不断上升，我院1986年以前喉部分切除术的3、5年生存率为72.7%、75.6%。其后10年则为86.8%、81.3%。因此喉部分切除术是保存喉功能的根治性手术已不容置疑。
表2 379例喉癌手术术式与生存率的关系（例，%）
| 术式 | 例数 | 生存率 | ||
| 3年 | 5年 | 10年 | ||
| 声带切除术 |
26 |
24/26(92.3) | 18/21(85.7) | 6/8 |
| 垂直部分切除术 | 138 | 125/138（90.6） | 110/127(86.6) | 49/70(70.0) |
| 额侧切除术 | 7 | 7/7 | 5/6 | 2/2 |
| 声门水平切除术 | 12 | 11/12（91.7） | 11/12(91.7) | 9/11(81.8) |
| 声门上水平部分切除术 | 58 | 47/58(81.0) | 37/50(74.0) | 26/40(65.0) |
| 水平垂直部分切除术 | 95 | 78/95（82.1） | 61/81(75.3) | 25/38(65.8) |
| 喉次全切除环舌根会厌吻合术 | 24 | 22/24（91.7） | 12/14(85.7) | 3/4 |
| 喉近全切除环舌根吻合术 | 19 | 15/19（78.9） | 12/16(75.0) | |
| 合 计 | 379 | 329/379（86.8） | 266/327(81.3) | 120/173(69.4) |
表3 93例喉癌术后死因及死亡时间（例）
| 死因 | 死亡时间（年） | 合计 | ||||
| ≤1 | ＞1 | ＞3 | ＞5 | ＞10 | ||
| 局部复发 |
5 |
20 |
5 |
1 |
31 | |
| 颈部转移 | 2 | 3 | 3 | 3 | 11 | |
| 其他癌症 | 1 | 2 | 6 | 7 | 4 | 20 |
| 心脑血管病 | 2 | 2 | 2 | 3 | 1 | 10 |
| 其他疾病 | 2 | 2 | 14 | 3 | 21 | |
| 合计 | 12 | 29 | 16 | 28 | 8 | 93 |
一、严格掌握手术适应证是提高生存率的根本
各种术式的喉部分切除术都存在一定的复发率［3,4］。本组术后复发41例，复发率为10.8%。局部复发是喉癌术后的重要死因。在本组93例死亡病例中，局部复发死亡31例，占33.3%。局部复发无疑是病变未能彻底切除，其主要原因是对肿瘤类型、生长部位、外观形态、肿瘤大小、生长方式、分化程度、机体免疫状态缺乏综合分析。对深层浸润估计不足，切除范围过小，未留足够安全边界，造成术后局部复发。在本组复发病例中声门水平切除术及额侧切除术的复发率分别占33.3%（4/12）及2/7。而病变范围较大喉体切除较多的声门上水平部分切除术及水平垂直（4/3）部分切除术之复发率反而较小，分别为12.1%（7/58）及11.6%（11/95）。显然上二术式复发原因是适应证掌握不当，切除范围过小，而且额侧切除术拔管率也很低。我院近几年基本废弃了上二术式。因此严格掌握各种术式的适应证，正确选择术式，保留足够的安全边界是减少术后复发，提高生存率的根本。
二、提高手术技巧改进喉功能
判定喉部分切除术成败的长期标准是生存率，短期客观的标准是喉功能恢复情况。喉部分切除术绝大部分能恢复发音功能，只是在清晰度方面有差异。但完好的恢复其括约保护功能（消除误咽）及呼吸功能（拔除套管）确不是件容易事。有者因术后误咽不能克服，长期鼻饲或行胃造瘘术或改作全喉切除术［5,6］。我科曾有1例垂直半喉切除术后严重误咽，先后2次行残喉腔缩窄术仍不能经口进食，最后行残喉切除咽气管分离术。因技术操作等原因导致残喉腔狭窄或局部复发不能拔管的病例仍占一定比例。我院拔管率随着手术技术的不断改进逐渐增高。通过临床实践体会到准确的选择术式、熟练的手术技巧、完善而得体的修复缺损技术、正确的喉咽吻合方法是减轻术后误咽提高拔管率的重要环节。此方面的内容在以往的相关论文中已作报道［7,8］。
三、复发和转移癌的挽救措施
喉癌术后局部复发及颈部转移应用何种挽救措施为宜，取决于复发转移病变发现的早晚、侵及范围、机体状态及有无远隔器官转移。条件允许者应首选手术切除。本组局部复发的41例中，28例行挽救性残喉切除术，术后19例健在9例死亡。未行挽救手术的13例，分别在1～3年内死亡。15例颈淋巴结转移者中，8例行颈廓清术，4例健在，7例未行手术者2年内死亡。表明二次手术是挽救复发及颈淋巴结转移的重要措施。应强调指出，术后定期复查及系统的临床随访的重要性，患者对此往往缺乏重视，使复发转移病变未能及时发现，失掉再手术时机。我院通过计算机规范管理把术后定期专人复查及定期随访已列为常规工作，收到较好效果。对复发及转移病变除手术外应用放射治疗或化学治疗作为综合治疗手段或故息疗法有一定疗效［9］，但其疗效是有限的。把放射治疗或化学治疗作为增加保险系数，不分病变大小，病情轻重，各种术式术后一律应用是不适当的。因为无论是放射治疗还是化学治疗，不准确掌握其适应证，同样带来不应有的损害甚而造成不良后果。我院除对喉体边缘部位有深远侵犯如舌根、咽会厌襞、声门下等及颈转移淋巴结破膜与周围组织严重粘连或其伸入到颌下、锁骨下，无把握彻底切除时作术后放射治疗外，其他不予放射治疗。在放射治疗失败或有远隔器官转移时佐以化学治疗。
四、颈廓清术的应用
颈廓清术是治疗喉癌特别是提高声门上型喉癌生存率的重要手段。声门上型喉癌的颈淋巴结转移率高是公认的。我院通过大样本声门上型喉癌颈廓清标本的连续切片证实，其颈淋巴结转移率为55%，N0病例的隐匿性转移率为38%。目前对临床N0发生的微小转移灶尚无准确的诊断措施，选择性颈廓清术成为解决隐匿性转移的最好方法。根据临床观察颈淋巴结转移与原发灶生长部位、肿瘤大小、表面形态、扩展方式、分化程度及机体免疫状态等多种因素有关。这些可作为预测隐匿性转移的参考条件。对T2以上的N0病例条件允许应作同侧选择性功能性颈廓清术。对中线型范围较大的癌肿或N 且癌肿明显超越中线者应作双颈廓清术。跨声门癌及声门下癌也有较高的颈淋巴结转移率，应予重视。对声门型喉癌临床N0一般不作颈廓清术，但临床发现跨区侵犯范围较大或T4病变，术后发生颈淋巴结转移者也有一定比例。
参考文献
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(收稿日期：2000-03-17)
（编辑：阳阳 ）
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