糖尿病管理关键：血糖监测

　　血糖监测是糖尿病管理的关键，而中国尚无统一的针对医院和患者的血糖监测使用规范。为提高广大临床医生和糖尿病患者对血糖监测的认知，健康报社和中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2月14日联合举办了中国血糖监测管理规范专家研讨会，来自各地的30多位内分泌科专家参加了研讨。

　　自我血糖监测（SMBG）是糖尿病管理中的一个特殊概念，指糖尿病患者在家中采用便携式的血糖仪监测自己血糖的波动情况，医生和患者在此基础上对糖尿病的治疗方案进行调整。

　　血糖仪多测量指尖的全血，可在5~20秒内获得血糖的数值。在医院，除了用于判断是否存在糖尿病和与糖尿病相关的状态时静脉取血后采用生化仪测定血糖的水平外，一般也是用便携式血糖仪检测住院患者的血糖。在大型生化仪器上测量的血糖值较准确，但因从取静脉血到在生化仪上测出血糖值往往需要1~2小时的时间，所以不方便用于糖尿病患者的日常血糖管理。SMBG 还是患者了解饮食和运动对血糖影响的感性工具。

　　自我血糖监测在现代糖尿病的治疗管理中发挥了巨大的作用。便携式血糖仪可分为个人用和医院用两种类型。医院用血糖仪价格昂贵，需要计算机网络的支持。在国外发达国家，个人用血糖仪多在家庭使用。但基于我国的经济情况，许多医疗机构仍采用个人用血糖仪在医院对糖尿病患者进行集体性的使用。由此带来的一些问题可能在我国是独特的。在我国，个人用血糖仪的年销售量接近80万台，血糖试纸的消耗量也接近3亿条。因此，在糖尿病的管理中，科学和合理地使用血糖仪和SMBG是糖尿病管理中非常值得关注的问题。

　　最近，卫生部针对在医疗机构中多个人共同使用便携式血糖检测仪采血笔的做法发布了“关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知”，规定：“可重复使用的采血笔只限于一名患者专人专用，禁止用于多名患者。对不同患者进行监测血糖采血操作时，必须使用一次性采血装置；使用后的一次性采血装置不得重复使用。”该举措从杜绝患者间交叉感染的角度规范了在医疗机构的血糖监测行为。此外，我国有部门建议临床上不使用基于某种酶学监测方法的血糖检测仪的作法在患者和医务人员中引起了不同看法。

　　在本次中国血糖监测管理规范专家研讨会上，专家们对其中的重要问题进行了研讨，并在多个方面统一了认识。大家一致认为：

　　1.血糖监测是糖尿病管理中的重要组成成分。在我国，糖尿病患者，尤其是使用胰岛素的患者的自我血糖监测需要加强。但是，必须认识到血糖监测的数值本身是不能对血糖有直接作用的，医生和患者必须掌握如何解释血糖监测的结果并在此基础上做出正确的治疗行动后，才能看到血糖控制的改变。

　　2.在医院采用便携式血糖仪实施血糖监测时，应该严格按照相关的规范操作，避免造成患者间、医患间的交叉感染。在采血笔的使用上，应该做到真正的“一人一笔”，而不是将笔消毒后再给其他的人使用。一次性的采血器因使用后针头被隐藏，减少了交叉感染和医务人员被针头刺伤的机会，应该被提倡使用。

　　3.目前没有统一的对血糖仪进行质控的手段，但是每一种血糖仪均有专用的质控液。应按照仪器的要求定期使用质控液进行仪器检测精度的检查。操作人员也要进行培训后才能操作。

　　4.目前在我国使用的血糖仪适用于绝大多数糖尿病患者。在一些特殊的情况下，要注意选用合适的血糖仪以减少监测误差发生的可能性。如在缺氧的人群，比如呼吸衰竭、心衰、严重感染、在高原的患者，使用基于葡萄糖氧化酶原理的血糖仪，可能出现检测误差。接受含麦芽糖药物治疗的患者，比如接受腹膜透析的患者和接受大量丙种球蛋白治疗的患者，如果使用基于葡萄糖脱氢酶原理的血糖仪，可能出现检测误差。

　　自我血糖监测的重要性

　　SMBG，是“自我血糖监测”这个特有名词的英文缩写。严格来讲，SMBG应该是病人使用便携式的血糖仪在家里测量血糖。但在我国，因为经济条件的限制，绝大多数医院还没有做到使用医院专用的快速床边血糖监测系统来监测住院患者的血糖变化，而是使用个人使用的血糖仪监测血糖。此外，由于许多糖尿病患者不能负担购买血糖仪和血糖试纸的费用，在医院的门诊也使用个人血糖仪检测门诊病人的血糖。

　　SMBG是一个监测手段，反映血糖的即时变化；也是一个指导手段，同时它还是一个教育工具。在接受胰岛素强化治疗的患者，SMBG还可以发现低血糖的趋势。

　　血压、血脂、血糖，是糖尿病治疗中受关注的三个最重要指标，其中血糖监测的次数比前两个要多得多，并且还不容易控制好，这给我们带来非常大的挑战。但是，血糖监测在糖尿病治疗中起不起作用，需要通过循证医学研究来回答。

　　DCCT研究告诉我们，自我血糖监测在使用胰岛素患者的血糖管理中是必不可少的。在这个研究中将患者分为两组：强化组和对照组，两组注射胰岛素的强度不一样，主要根据血糖监测的数值来决定胰岛素的注射量。强化组要求每天自我血糖监测4次以上，并根据此结果调节胰岛素剂量、饮食和运动。DCCT完成之后，积累下来的血糖监测次数是30多万次。在另外一组，主要目标是控制高血糖，让病人没有症状，每天注射胰岛素1~2次，或者进行血糖监测，或者是尿糖监测。

　　在这种不同的治疗模式下，人们看到了强化血糖控制的益处是显著降低糖尿病患者发生血管并发症的风险。胰岛素的强化治疗犹如人类在尽量模仿β细胞的功能。如果用β细胞做一个比喻的话，我们做的血糖监测实际上是感知血糖的变化；而医生、护士和病人则像β细胞内的电位变化和钙离子通道变化导致一定量的胰岛素分泌一样，通过血糖仪了解葡萄糖的量，并根据我们的知识、经验，以及我们对治疗手段掌握的程度，决定用多少胰岛素，最后达到血糖控制目标。

　　在DCCT中也可以看到，虽然通过降低血糖可以明显改善糖尿病病人血管并发症发生的危险，但是也有严重的低血糖发生。这提示我们，在接受胰岛素强化治疗的病人中，血糖的监测目的不仅是要发现高血糖，而且越接近于正常的血糖控制的时候，越要注意发现低血糖。根据低血糖发生的情况来调整治疗，和发现高血糖具有同样的重要性。

　　但是，在饮食运动和口服药物治疗的2型糖尿病患者中，虽然也作了许多临床试验来评价SMBG的作用，研究结果间却存在矛盾，尚需要进一步评价。

　　当前，国际上有一个独立的学术组织“国际自我血糖监测研究组”。这个组织的成员认为，血糖自我监测必须是整体的糖尿病管理方案中的一部分。只有把血糖监测的数值进行合理解释，并且在合理解释的基础上采取合理的行动，才能看到它对血糖水平明显的影响。

　　选择合适的监测工具

　　自从1971年世界上第一台血糖仪问世以来，血糖仪经过多次革命性的改良，直到上世纪90年代进入了快速发展期，血糖仪不仅在外观作了重大人性化改进，更在精准性上做足了文章，使血糖监测数据能有效地指导临床。血糖仪需血量也从原来的20μl减至1μl左右，反应时间从最早的2分钟减至5秒左右，大大减轻了病友的痛苦，也提高了大家监测的频率。然而时间越短、血样量越少，对仪器的挑战就越大，在技术层面已达到或接近极限。

　　把血糖仪称作“血糖监测系统”可能更为贴切，它是一个完整的采血、检测、分析等过程的综合反映，仪器只是一个光信号或电信号的检测器，主要技术含量都在一张张小小的“塑料片”内部，而试纸的核心就是生物酶，不同酶和辅酶有不同的特性，检测的准确性、精确性和抗干扰能力也各不相同。现在血糖试纸常用酶主要为葡萄糖氧化酶和葡萄糖脱氢酶两种，各有特点，对氧含量、药物、其他糖类物质的反应也不尽相同。葡萄糖氧化酶对葡萄糖特异性高，但由于反应过程需要氧的参与，因此测量结果容易受血氧含量影响而造成结果出现偏差；试纸也容易与空气中氧气发生反应，一般应在开封后3~4个月内用完。葡萄糖脱氢酶不受血液或空气中氧分子的干扰，试纸一般可以使用至标明的有效期，但是由于反应过程需要一定的辅酶和介质的参与，有些辅基如吡咯喹啉醌（PQQ）可能与注射用麦芽糖、口服木糖和半乳糖发生反应，造成结果假性升高，所以除应用含有上述糖类的患者之外，葡萄糖脱氢酶技术可应用于其他合适的患者。

　　仪器从检测方法上可分为生物电和光电比色两种，生物电方法不受环境强光影响，无需经常清洁，采血样本一般在机外，避免交叉感染的可能，但通电后易受血中一些代谢性酸化还原物质和残留药物的干扰。采用光电比色法的仪器因易受血样的污染，需经常进行清洁保养，但不会受到血样中内源性代谢产物和外源性药物浓度的影响。

　　血糖仪检测血糖的原理不尽相同，检测方法也不同，只有了解了仪器工作的原理后，在选用时，才可以最大限度避免临床药物、病人体内成分、环境等因素的干扰，使得血糖检测的数据更加精准。

　　在日常血糖测试中常常会发现很多结果与静脉血糖有偏差，这是因为：1.血糖仪检测的样本是全血，而静脉血糖通常是用血清或血浆。2.血糖仪采血是末梢毛细血管，它是动静脉混合血。3.有些仪器已经将血糖值校准成静脉血浆葡萄糖数值，而有些没有。4.红细胞压积率，一般红细胞压积越高，血糖值会越低。5.抗干扰能力，包括氧含量、其他糖类物质、药物和血中代谢性产物等影响。6.使用者操作问题（通常是大部分错误结果的来源）。

　　目前绝大部分医院和病友们自己使用的血糖仪都通过了美国FDA和我国SFDA认证，国际上认证血糖仪有一个统一的标准：ISO15197。这个标准要求血糖仪检测的数值与静脉血糖数值有很好的相关性，同时当血糖浓度

　　今后血糖仪的发展趋势是：采血部位的改变，采血与测定一体化，可重复测试的感应技术，用组织间质或体液作为葡萄糖检测的样本，埋入式针头或感应器，无创伤、无样本、红外测定等，这当中会克服很多困难，因为在减少病人痛苦的同时，还要能为临床所用。

　　血糖监测 目标是血糖达标

　　严格的血糖控制能够减少微血管病变。血糖监测是血糖控制达标不可缺少的手段。

　　血糖监测，一个是长期控制的监测，另一个是血糖波动的监测。HbA1c和平均血糖密切相关，反映长期控制A1C降至低于7%，已显示能减少在1型和2型糖尿病的微血管和神经并发症。因此，对于预防微血管病变、非妊娠成人的A1C目标一般为

　　在1型和2型糖尿病中，强化血糖控制与一般血糖控制相比的随机对照试验没有显示大血管病变事件显著减少。但DCCT和英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)队列的长期随访提示，在诊断糖尿病后不久，也就是疾病的早期将A1C控制到低于7%与大血管病变风险减少有关。在得到更多证据之前，为降低大血管病变风险，

　　ADA(美国糖尿病协会)2009指南关于A1C监测的要求是：

　　*对于达到治疗目标的患者(以及血糖控制稳定的患者)，每年至少进行两次A1C检测。

　　* 对于治疗有改变或没有达到治疗目标的患者，每季度进行一次A1C检测。

　　* 必要时采用床旁A1C检测以便就治疗改变及时做出决策。

　　有了反映长期控制的HbA1c指标，为什么还要监测血糖波动？研究发现餐后血糖增高和心血管病死亡相关。如果血糖波动越厉害，它的氧化应激指标也越高，氧化应激会损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化，所以平均血糖要控制，血糖波动也要控制。监测的手段有：自我血糖监测(SMBG)和连续血糖监测(CGM)。

　　SMBG的频率和时间取决于患者的病情需要和治疗目标。对于胰岛素治疗的患者SMBG尤其重要，可用来监测和预防无症状的低血糖与高血糖。对于大多数胰岛素治疗的1型糖尿病患者和妊娠妇女，建议每日进行3次以上SMBG。此举有利于减少低血糖的发生，安全地达到目标A1C值，从而减少大小血管并发症的风险。

　　2006年发表的一项由191个中心、24500位患者参加的研究显示，1型糖尿病人每天测血糖次数平均为4.4次，SMBG频率与更好的代谢控制相关（每日SMBG数增加1次，A1C降低0.26%，p

　　CGM有监测记录后进行回顾性分析和实时监测记录两种。到底CGM好不好？有这样一个研究：2型病人，体重正常的1型病人，较胖的2型病人，一天的血糖监测都在10次以上；尽管我们用了很高的频率去监测，但CGM发现这些病人每天的血糖波动和不同日的血糖波动相差仍然非常大。再者SMBG监测的是单一时间点的血糖，假若病人现在餐后一小时测的血糖高，之后血糖是继续向上走？还是向下掉？我们只能猜测。SMBG有这个局限性。而CGM就能发现血糖变化趋势，有利于代谢控制，防止低血糖发生。

　　有研究发现连续CGM、间断CGM和SMBG相比较，只有连续CGM组HbA1c显著下降，间断CGM组和SMBG组HbA1c没有差异。2008年的一项荟萃分析显示，没有充分证据证明CGM对血糖控制而言一定优于SMBG。

　　目前有人对CGM的建议是，必须在有完善的糖尿病教育系统的前提下，对某些人群，如成人、1型糖尿病患者如果血糖控制不能达标，血糖波动大，尤其适合采用CGM监测血糖；经常出现严重的低血糖，也非常适合用CGM系统。

　　防范交叉感染 保护医患安全

　　现在需要我们关注血糖监测的院内感染问题。

　　首先是采血，其实就是采血针的问题。现在所用的这些采血工具，采血笔有两种形式，一种是针和帽分离式的，一种是一体式的。针帽分离是先打开，然后再把帽放上去，还有一种是针和帽装在一起，用时直接插在笔上，用完了以后带针的帽就丢掉。在医疗单位使用这类采血设施最大的问题是不能在技术层面保证一人一笔。因此，如果医护人员工作太忙，不注意或懒了，忘记更换采血针，就会带来非常严重的医源性感染。

　　由采血设施引起的交叉感染有两个方面，一个是采血设备的不正当使用造成患者间的交叉感染，另一个是医疗锐器对医护人员产生的意外伤害。实际上患者之间的交叉感染在国外早就发生过。新英格兰医学杂志1992年曾报道从1989年6月~1990年3月在美国加利福尼亚州的某家医院，26名患者感染了乙型肝炎病毒，其中23名为糖尿病患者，并与测定血糖密切相关。医院对护士工作流程的回顾调查发现，没有更换采血针头。

　　由此美国FDA提出采血设备需要专人专用， 但这些问题还是时有发生。2003~2004年，又报道了有两个养老院和一个收容所，暴发了因针刺采血设备导致的HBV病毒感染。日本也曾发生过类似院内感染事件。因此，在医疗中心如果不能够做到使用技术上有保障的采血设备，仅靠FDA的警告，这样的问题还会屡屡发生。当然，医务人员对交叉感染的警惕性不高和认识不足也是不容忽视的问题，竟然有人认为只要用酒精擦擦就行了，其实用简单的消毒方法不能将乙肝病毒杀灭干净。

　　中华护理学会的调查显示，86%的职业感染是由针刺伤导致的。血污染的针头等其他锐器造成感染，感染艾滋病病毒的几率是0.3，乙肝病毒是63%~69%。卫生部于2006年7月6日发布部门规章，要求医疗机构应该制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件，提供必要的防护物品。在附录里对锐器的预防不慎刺伤以后如何处理作出了明确规定。

　　为解决这两个方面的问题，卫生部在2008年10月24日进一步规范了采血笔的说明书。在医疗单位必须使用一次性使用的采血设施，而且要选择那些能够在用后针头自动回缩的采血笔以保护广大医护人员。当然，加强医护人员对院内感染的认识，提高正确预防交叉感染的意识，才能真正控制院内感染。

（编辑：阳阳 ）