4种治疗精子免疫性不育的方法

　　对有抗精子抗体患者的治疗，一般采用两类方法：① 针对抗体产生的机制，通过禁欲或使用避孕套，以隔绝精液抗原的刺激，或使用免疫抑制剂，来抑制抗体的产生;② 根据不育发生的机制，克服造成不育的障碍，在有抗体存在的情况下，积极施行人工受精(AIH)和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，创造建立妊娠的机会。第一种方法简单易行，但长期禁欲或使用避孕套都不易被接受，使用免疫抑制剂亦难以完全抑制抗体的产生。因此可以考虑采用第二种方法。

　　凡不育夫妇，不论哪一方带有抗精子抗体，只要在宫颈黏液或精浆中查明有抗精子抗体存在，精子穿过宫颈黏液时，都可能完全受阻。在这种情况下，把丈夫的精液注入子宫腔内，施行 AIH，有可能提高妊娠机会。

　　对有抗精子抗体患者的治疗，一般采用两类方法：① 针对抗体产生的机制，通过禁欲或使用避孕套，以隔绝精液抗原的刺激，或使用免疫抑制剂，来抑制抗体的产生;② 根据不育发生的机制，克服造成不育的障碍，在有抗体存在的情况下，积极施行人工受精(AIH)和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，创造建立妊娠的机会。第一种方法简单易行，但长期禁欲或使用避孕套都不易被接受，使用免疫抑制剂亦难以完全抑制抗体的产生。因此可以考虑采用第二种方法。

　　凡不育夫妇，不论哪一方带有抗精子抗体，只要在宫颈黏液或精浆中查明有抗精子抗体存在，精子穿过宫颈黏液时，都可能完全受阻。在这种情况下，把丈夫的精液注入子宫腔内，施行 AIH，有可能提高妊娠机会。

　　一、避孕套疗法

　　避孕套疗法，是对携带抗精子抗体不孕妇女的一种治疗方法，要求至少 3～ 6个月期间，在性交时使用避孕套，其原理是，让妇女长时间地避免与精液抗原接触，通过隔绝抗原刺激，抑制抗精子抗体的产生。这种方法，在抗精子抗体发现之前，已经有人采用。因为性交频繁的妇女，往往呈现不育的倾向，在一般较长的时间内与丈夫分隔或实行禁欲之后，妊娠率反而会提高。Franklin，Dukes(1964年)曾报道在 43 例原因不明不育妇女中，有 31 例检出精子凝集抗体，占 72.1% ，其中 13 对夫妇长期禁欲或使用避孕套之后，抗体效价逐渐降低，有9例获得妊娠。不过后来的研究指出，血中精子凝集抗体的存在与不孕症并无平行关系，血中精子凝集抗体不是不孕妇女所特有，在一般已婚妇女和孕妇的血中，精子凝集抗体的检出率亦很高。1981年 Isojima改用定量精子制动化试验测定原因不明不孕妇女血中的精子制动化抗体，并观察抗体效价与使用避孕套的关系。

　　使用避孕套疗法后，虽然血中精子制动化抗体效价会降低，但经过长期观察，发现不用避孕套，保持正常性生活的情况下，血中抗体效价亦有很大变化，若连续追踪测定精子制动化抗体，在抗体效价降低期间，积极施行 AIH，会获得妊娠的可能。不过从抗体与不孕的关系来说，宫颈黏液中的抗体比血中的抗体更为重要。因血循环是一个独立系统，血中抗体可以渗出至宫颈黏液，但宫颈管局部亦会产生抗精子抗体。宫颈黏液是阴道精子上行受精必经的关口，所以，对避孕套疗法来说，弄清宫颈黏液中的抗体效价变化与不孕关系更为重要。

　　二、类固醇激素疗法

　　类固醇激素疗法，是利用肾上腺皮质醇抑制免疫功能的作用，通过大量使用皮质类固醇制剂，抑制抗精子抗体形成，以达到降低血中和性器官内分泌液中的抗体效价，改善精子在女性性器官内上行和受精的内在环境。1970年 Bassili和 Elalfi首先采用皮质醇激素疗法给细胞性免疫引起的少精子或无精子症不孕患者进行治疗。方法是每日口服泼尼松 40mg，连续 2周，以后递减，9 周后完全停服。治疗 18 例，其中 9 例(50% )精子数上升，1 例妊娠成功。以后使用激素治疗的人逐渐增多，治疗效果亦各不相同。激素疗法可分为 3种，即短期大剂量疗法、中剂量疗法和较长时间使用的小剂量疗法。

　　(一)短期大剂量疗法

　　一般对有抗精子抗体的男性不育患者，反复短期大剂量给予肾上腺皮质激素治疗，从妻子月经周期第 21天起，连续 7d服用甲泼尼龙，每日 96mg，妊娠不成功者，下次月经周期第21天起，再作同样治疗。短期大剂量给药方法，虽有成功妊娠的报道，但由于恶心、呕吐等消化道症状及面部发热、出疹、神经痛、精神异常等不良反应较大，常致中途停药。

　　(二)中剂量疗法

　　采用中剂量逐减的服法，香山浩二采用每日口服脱氢可的松 40～ 60mg，每 3～ 4d减少10mg，减至 5mg/d，再维持 3～ 5d后停药。这种方法不良反应减少，还未见中途被迫停药者。

　　(三)小剂量疗法

　　每日口服地塞米松 2～ 3mg，连服 9～ 13 周，以后经 7 周减量停药。De Almeida等用此法，使血中有精子细胞毒性抗体的 67% 病例，精浆中有精子凝集抗体的 58% 病例的抗体效价降至测不到的水平，其中有 20% 患者获得妊娠。

　　皮质醇激素疗法，最初只用于治疗男性不育症。由于皮质醇激素有影响排卵和致畸的危险，所以对女性不孕症患者使用时必须慎重。但对强烈希望怀孕，而血中又查出抗体的不孕妇女，可试用大剂量皮质醇激素疗法。目前判断它的治疗效果还为时过早，尽管至今尚未见有使用皮质醇疗法出现排卵的障碍和畸形儿出生的报道，但皮质醇激素对早期受精卵的影响是不可否定的。因此香山等人建议，在服用皮质醇激素期间的妇女，实行避孕为好。

　　精子免疫性不育治疗面面观

　　三、反复 AIH

　　Isojima提出，在排卵期，将丈夫的精液反复注入妻子的子宫内。其原理是：血中有精子制动化抗体，大部分在宫颈黏液中亦查出抗体，而且精子穿透宫颈黏液非常困难。实验证明，血中精子制动化抗体，不仅可以被洗净精子吸收，而且还可以被精浆蛋白吸收。因此，在排卵期，把丈夫精液反复注入宫腔内，一方面精液可中和子宫内分泌液中的抗精子抗体，另一方面可达到人工授精的目的。定期测定患者血中抗体效价，抓住抗体效价低下的时机，并在接近排卵期时，让患者入院，在宫腔内放置一条导管，每隔 4～ 6h，注入丈夫精液 0.2～0.3mL。测定血或尿中 LH 或者注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)，以基础体温(BBT)判断排卵时间，然后停止 AIH。

　　如果抗精子抗体不是存在女方的宫颈黏液，而是出现在男方的精浆中，由于抗体(IgG或 IgA)的 FC 分段部位与宫颈黏液糖蛋白微粒有亲和性，和抗体结合的精子，通过抗体的 FC端亦会被宫颈黏液中的糖蛋白微粒捕捉。使精子上行通过宫颈黏液发生障碍，在这种情况下，应首先把精子从射精精液中分开，进一步把精子洗净，尽可能除去抗体成分，然后进行AIH。

　　应该指出，从不孕症患者检出的抗精子抗体不是单一抗体，而可能是对精子精浆多种抗原成分的多数抗体，由不同抗原产生的相应抗体，其作用机制是不同的。今后应该逐步对不同的不孕患者所携带的抗体类属进行分析，并针对它对受孕影响的不同机制，采取相应的治疗对策，而且最好是先经过治疗，降低抗体水平之后，再进行 AIH。

　　四、体外受精-胚胎移植

　　体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，是近年来用于有抗精子抗体不孕妇女的一种新疗法。于排卵前夕，在 B 超监测下经阴道后穹隆穿刺(早期则是在腹腔镜直视下)，采集成熟卵子置试管内，使其与丈夫的精子受精，待受精卵发育至 2～ 8 卵裂期，将胚泡再移入子宫，使用这种方法进行治疗，从 1984年开始已有一些成功的报道。

　　IVF-ET 之所以适用于精子免疫性不孕症，是因为抗精子抗体对精子运行、受精、卵裂、着床均有影响，易致早期流产。若将成熟卵取出体外，在没有抗体存在的试管内进行受精，然后将胚泡移植到子宫内，使妊娠过程不受抗体的影响。理论上这是一个理想的方法，临床实践也取得良好的成绩。香山浩二等于 1984年 12月至 1985年 3月，对 5例有抗精子抗体的不孕妇女进行 IVF-ET，3例获得成功，其中 2例足月分娩(1男 1女)，另 1例怀孕 3个月流产。5例共采成熟卵 29个，其中 22个(75.9% )受精，有 21个呈现卵裂(95.9% )。血中定量精子制动化抗体效价(SI)为 20～ 240 u，卵泡液中 SI为 5～ 160 u，两者之间的抗体效价并不平衡，但血中抗体阳性者，卵泡液中抗体亦呈阳性。

　　IVF-ET 疗法在实施过程中，需要较高的技术，同时还有很多值得注意的问题。施行IVF-ET 是否能完全摆脱抗精子抗体的影响还有待进一步研究。

　　(1)如果取出的卵子周围残留有抗精子抗体，在体外受精培养期间，精子仍有与抗体结合的可能性。

　　(2)精子抗原进入卵子，受精卵移植于子宫腔之后，仍会受到抗精子抗体的影响。

　　循环抗体可以渗漏到卵泡液中，成熟卵的外周有一层厚厚的卵丘细胞附着，形成放射冠，卵胞液中的抗体，自然会移行至放射冠中，体外受精时，精子还会与抗体相遇，从而影响受精。因此对采集的卵子，要先用培养液充分洗净后，再与精子混合培养，否则就不能排除抗精子抗体的影响。如果不孕的原因单纯是精子运送障碍，那么对有抗精子抗体的男性不育症患者，亦可使用 IVF-ET 进行治疗。

（编辑：淡淡 ）