腹腔镜微创治疗肝癌：患者获益知多少？

　　1． 什么样的病例适合腹腔镜肝癌切除术

　　可行性是外科技术最主要的评价指标，即至少与标准手术开腹手术相比一样安全可行。可以确定的是，在一定的条件下，能够像开腹手术一样安全地进行腹腔镜肝切除手术。由于肝脏的解剖及生理特点，使腹腔镜下肝切除难度较开放手术大，主要体现在这样几个方面［1］：①肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运丰富，切除时易出血，术中难以有效控制；②术中视野局限，暴露困难，操作难度增大；③腹腔镜下难以应用开腹手术的切肝技术，如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等；④缺乏理想的腹腔镜断肝器械及设备。因此，腹腔镜肝切除的适应症相对要窄于开放肝脏切除手术，病变部位是能否行腹腔镜肝切除术的关键因素，

　　目前对于应用腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的适应证有比较一致的看法：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段浅表的肝脏占位性病变，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变，是最佳适应症；②肿瘤大小不宜超过7cm-10cm，肿瘤过大则难以操作，且肝切面过大容易造成难以控制的大出血；③无肝内转移及其他远隔器官转移；④无门静脉癌栓；⑤无上腹部手术史；⑥心、肺、肾等重要脏器功能正常；⑦肝功能的储备状况是病例选择的一个重要因素，要求肝功能Child分级为A级或B级。

　　2 腹腔镜肝癌切除术的特点

　　腹腔镜肝癌切除术有着针对不同部位、不同范围的病变采取不同的手术方式的特点：腹腔镜肝癌切除术根据肿瘤所处的位置不同、手术的方式和范围不同，可分为腹腔镜肝局部切除术、次肝段切除术或肝段切除术、肝叶切除术、半肝切除术和扩大的半肝切除术。对于肿瘤位于左半肝实质中的肿瘤,可以在现有的手术器械条件及在不阻断全肝血流的情况下，安全地进行腹腔镜左肝外叶解剖性切除。对于肿瘤位于右肝表面或肝脏边缘时,选用肝脏局部切除术［13］,不需解剖第一肝门和第二肝门的脉管结构,在游离肝脏以后即可按上述离断肝实质方法距肿瘤边缘1cm以上断肝。 术中腹腔镜超声（LUS）的应用为手术本身肝脏的正确评估以及手术的准确性和安全性提供了一定保障，LUS能准确定出肿瘤的位置及边界，避免了肿瘤次全切除；同时LUS能明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的行径和关系，指导肝切除，减少了突发的镜下难以控制的大出血的风险。

　　断肝技术特点：成功有效的断肝及止血是腹腔镜肝切除术的关键。目前断肝方法有缝扎法（Suturing）、水喷刀（Water jet－cutter）、超声刀（Ultrosonic scalpel）、氩气刀（Argon－beam coagulator）、微波刀（Microwave coagulator） 、腹腔镜切割吻合器(ENDO-GIA)、腹腔镜多功能手术解剖器(PMOD)、超声外科吸引器(CUSA)等，上述方法和设备各有优缺点，目前均未能被广泛认同。理想的腹腔镜断肝器械应具备切割、分离、止血、吸引等功能，且应具有切割速度快、止血效果好、组织损伤小等优点，近年来提出的Tissuelink射频刀，集组织止血、解剖、管道永久闭合功能于一体，具有止血可靠、低温刀头等特点，可实现不阻断肝门的无血肝切除术。总结各家治疗单位的经验表明，30度腹腔镜、低流量气腹灌注和专用的操作技术，包括腹腔镜超声、超声刀是手术必要的。必要时，可使用肝门三管的阻断技术

　　3 常见并发症及其预防措施

　　肝切面出血：肝脏血运丰富，加上腹腔镜下难以应用如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等开腹切肝技术，术中难以有效控制出血。防止大出血的关键是切肝过程中注意大血管的走行,在切断血管前应正确判断血管是否完全夹闭，较粗的门静脉用ENDO-GIA离断更安全。手术期间将中心静脉压控制在5cmH2O以下，被证明是减少术中出血简单而有效的方法。选择性应用入肝血流阻断法，可明显减少术中出血，同时可避免术中出现不可控制大出血而中转开腹。

　　CO2气栓：极罕见，因为CO2可溶性极高。CO2气栓一般发生在肝静脉或门静脉损伤时，高压的CO2气体随静脉大量进入心脏，此为腹腔镜肝切除术时最大的致死原因。肝切除之前在肝脏外解剖出肝静脉予以夹闭，可预防肝静脉内气栓的形成。若术中可疑静脉损伤，为预防气栓，应立即将病人置于头低脚高位，并中止CO2输送。术中将腹内压控制到小于10mmHg或使用免气腹腹腔镜术可预防气栓发生。

　　胆漏：常由于肝断面小胆管未夹闭，术中因血凝块阻塞未发现，术后出现胆漏。术中正确处理肝断面、钛夹夹闭胆管和术后肝断面放置引流管，可预防和处理胆漏。

　　肝功能损害：主要发生在伴有肝硬化的病例，由于手术创伤打击及术中大量出血，术后引起肝功能损害，表现为腹水、黄疸、转氨酶升高、凝血酶原时间延长等。预防的关键在于严格掌握适应证，严重肝硬变、重度门脉高压等，均应列为手术禁忌。

　　肿瘤腹腔及腹壁种植：主要原因是手术过程中或从腹腔内取出时肝癌瘤体破裂并溢出，造成腹腔或腹壁切口处种植转移。预防的关键是防止瘤体破裂,切除过程中切线应距肿瘤边缘1cm以上，切除的肿瘤置于塑料袋内，延长腹壁切口，避免挤压瘤体。

　　4 腹腔镜肝癌切除术的可行性和安全性

　　国内外多个肝脏外科中心应用回顾性调查方法评价腹腔镜肝癌切除术的可行性和安全性，在手术时间、术中出血量、输血率、术后并发症发生率、生存率和无瘤生存率等方面,腹腔镜治疗组和开放手术治疗组之间没有显著性差异,而前者的住院时间明显少于后者。腹腔镜肝脏恶性肿瘤切除术后腹水和肝功能衰竭少于开腹手术,可能有如下原因：①腹腔镜没有大的腹壁切口,不会切断腹壁静脉和圆韧带,从而保证了有效的侧支循环；②术中减少了对肝脏的翻动和触摸,因而可以减轻由此对肝脏造成的损伤；③腹腔镜可以减少对淋巴管的结扎和切断,从而保证有效的淋巴回流；④其他的原因还包括术后输液减少和避免了腹内脏器的暴露。由于病人恢复快,术后可以更早对病人进行其他的治疗,如化疗或放疗。肝癌术后往往因为复发需要再次切除或肝移植,腹腔镜对腹腔干扰少,术后腹腔内粘连程度较轻,这有益于再次手术的术中操作。90%肝癌患者伴有慢性肝病，行传统开腹肝癌切除术存在较高死亡率及复发率。Cherqui等自1998年至2003年对27例伴有慢性肝病的肝癌患者行腹腔镜肝癌切除术，术后进行平均2年（1.1～4.7年）随访，结果总体3年生存率及无瘤3年生存率为93％、64％，该组资料说明对于伴发慢性肝病、肿瘤位于肝脏边缘、肿瘤直径≤5cm的肝癌患者进行腹腔镜肝癌切除术不仅安全可行，还将可能取代传统开腹手术。

　　5 腹腔镜肝切除术治疗肝癌患者受益知多少及发展前景

　　手术切除对肝癌预后的改善仍起最主要的作用。微创外科技术的广泛应用和进展对传统肝切除产生了巨大的冲击, 使肝切除术在提高安全性和降低创伤性等方面均面临挑战。由于肝癌患者常面临伴随的肝硬化问题。较小的病灶局部切除显示了微创的特点，大范围的肝切除应谨慎。因为在肝硬化较重的情况下，肝组织较硬解剖分离 困难，超声刀的止血作用差，出血和渗血较多。在目前腹腔镜下还有很多不能处理的问题，如门静脉主干有癌栓或胆管癌栓时，可经开腹手术门静脉或胆管切开取栓，而腹腔镜还做不到这一点，在这种情况下无论肿瘤大小，均不适于选择腹腔镜手术。有研究表明，ＬＨ的出血量、输血率、并发症发生率、死亡率与开腹肝切除（open hepatectomy,OH）相当；在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、重返工作时间、满意度等指标方面明显优于ＯＨ，而手术时间略长，手术费用明显高于开放手术　但是其远期疗效有待与传统开腹手术进行大宗病例的随机对照研究进一步验证。

　　目前远期观察表明，腹腔镜肝癌切除术后，病人的一般状况恢复很快，特别是精神和体力方面的恢复满意，有的术后一月已返回工作岗位。 而对腹腔镜肝癌切除的远期疗效来讲，更注重无瘤生存结果。对于肝脏良性病变的手术，只需要完成手术切除病灶这一关，一般靠边缘切除即可，而对于肝脏恶性病 变者尚需遵循肿瘤治疗原则，切除范围应当与开腹手术范围相同。关于肿瘤种植转移，经常考虑的问题是腹腔镜下能否理想地切除肝癌和手术后出现腹内种植 或切口种植的机会是否增大。关于腹腔镜肝癌切除后是否比开腹手术出现腹内种植或切口种植的机会增大，初步结果表明腹腔镜肝癌切除与开腹手术则没有明显的差别，疗效是令人满意的。由于小肝癌、肿瘤外科生物学等概念的提出, 以及微创技术的运用, 肝癌的外科治疗逐渐演变为局部切除, 即以肝段为基础的单段、多段切除, 抑或非规则切除, 其远期疗效并不亚于“规则性”肝叶切除,且手术的切除率增加, 死亡率和并发症下降。这是微创外科观念在肝切除术中的早期体现。回顾分析近年报道的腹腔镜肝切除术, 由于肝切除技术的提高, 目前腹腔镜肝切除手术死亡率已保持在1%～ 5% 的较低水平。

　　总结起来腹腔镜肝切除术具有这样的优势：①腹壁切口小，损伤小。②术后疼痛程度轻，有利于早期活动；肠道功能影响小，早期即可进食，更早地恢复健康，缩短住院时间。③肝癌术后常需要序贯治疗，包括PEI、TACE或再次手术等，而传统开腹手术引起的腹腔内粘连，会影响下一步治疗。腹腔镜手术形成粘连少，可为术后治疗提供更好的条件。④腹腔镜术后免疫功能影响小，尤其是对具备抗肿瘤效应的细胞免疫，可较早进行辅助治疗。⑤对合并肝硬化门静脉高压的病人，术后腹水、肝功能衰竭发生率明显降低。

　　腹腔镜肝切除术治疗肝癌体现了微创外科观念，即“既消灭肿瘤，又最大限度地保存机体”。腹腔镜肝癌切除术可以避免传统开腹肝切除术的一些不利因素，若根据肿瘤部位、大小及术前肝功能等判断适应症，对病人的创伤可达最低限度。但并不是所有病例都适合腹腔镜肝癌切除术，在目前现有条件下下述情况不宜作腹腔镜肝切除术：①位于I、Ⅶ、Ⅷ段的病灶，因其解剖部位特殊，不易暴露，且与肝脏主要大血管相邻，勉强手术容易导致难以控制的大出血；②病灶大于10cm或位于肝实质深部或同时需要切除3个以上肝段者；③肝癌病灶超过3个，或病灶虽不大，但无法保证切缘无癌浸润的要求者；④病变已侵犯下腔静脉和肝静脉根部，镜下显露困难，不易控制出血；⑤合并肝内转移及其他远隔器官转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清；⑥肝功能分级Child C级，或其他重要脏器功能不全；⑦有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压为相对禁忌症。

（编辑：小鱼 ）