梅尼埃氏病的病理生理学

　　梅尼埃氏病的病理生理学

　　症状型梅尼埃病是一个连续性的病理生理过程，既可以是内淋巴液到达内淋巴囊的途径被阻断，也可以是内淋巴重吸收的内淋巴囊和管道的病理改变，造成内淋巴微小体液环境的调节机制被破坏促进了进行性的内淋巴液的积聚。.相形之下,隐匿型内淋巴积水则多在死后的颞骨解剖时被发现，多发生在人类或动物的耳蜗顶周，仅在三种情况下才可以不出现症状,即内淋巴积水不再发展、合并有感觉神经结构的变性或者自发性的膜迷路瘘道形成。进行性内淋巴积水的病理学特征包括以下几个方面:

　　1. 内淋巴积水: 在膜迷路积水中，前庭膜和球囊壁的膨胀面积最大，很容易被观察到，也较椭圆囊和半规管更容易扩张。但是，严重者可伴有整个内淋巴系统的膨胀，使得前庭膜紧贴前庭阶的骨壁，甚或膨入蜗孔。而球囊壁可以膨大抵至镫骨足板, 椭圆囊和半规管的壶腹也可能膨大而变形.

　　2. 膜迷路破裂: 已经证明，膜迷路的任何部分都有可能发生破裂与扭曲，惟有半规管的非壶腹部很少见。 即使在亚显微水平上可以观察到轻微的电解质的慢漏现象, 将突然大范围的钾离子中毒视为前庭和耳蜗症状的原因，但在两次破裂之间肯定有着膜性结构的愈合。因此，反复的眩晕发作和波动性听力下降可能就是这种破裂 - 愈合周期的临床体现。

　　3. 迷路瘘管形成: 已经有足够的证据表明,膜迷路发生较大面积的破裂可能造成不能愈合的持久性瘘管,使迷路的病变部位不可能发生进一步的扩张和破裂. 据观察, 进行性的内淋巴积水的膜性扩张与扭曲可以阻碍内淋巴液的纵向流动,这种阻塞可以发生在集合小管、球囊管、椭圆囊管或内淋巴管的窦部。 在这种情况下，内淋巴系统的一部分形成瘘管，而另一部分发生反复的扩张和破裂。 甚至可以观察到蜗管瘘管与球囊壁萎陷的同时存在。 另一方面，椭圆囊和半规管壶腹的破裂经常出现愈合的征象。在梅尼埃病的发作期，经常能够看到蜗管、球囊和椭圆囊的瘘道形成， 这就解释了多数梅尼埃病患者的前庭症状可以自然缓解的现象。

　　4. 前庭纤维化: 许多进行性的内淋巴积水耳都伴随有前庭内的纤维组织增生。由于球囊、椭圆囊或蜗管彼此抵触，可能彼此破裂或因纤维组织增生而变厚，最终形成从膜迷路到镫骨足板的跨前庭的不规则的纤维条带，足板活动时可以引起眩晕和眼震 ( Hennebert氏征 )，约占35 %。因此，Hennebert氏征 (正常耳或骨迷路出现瘘管试验阳性)很强烈地提示有长期的内淋巴积水症存在。

　　5. 感觉系统病变: 多数梅尼埃病的Corti器或前庭感受器内没有明显的毛细胞群的丧失，甚至不存在严重的感觉功能障碍。目前，我们还不知道该病的功能改变是不是由于内耳微细体液生化环境的变化造成，还是由感觉认知机制的改变所致，还是生物电位的变化引发，抑或这些因素的综合作用的结果，但是，可以肯定的是这些临床特征不能仅靠简单的感觉或神经单元的功能缺陷加以完美的解释。在梅尼埃病的发展阶段，感觉器官存在着持续性的形态学变化。Corti氏器的改变包括毛细胞的丧失、支持细胞的萎缩、盖膜的变形与萎缩和前庭膜陷入Corti氏器。 在前庭系统，半规管壶腹壁的明显扭曲可以影响嵴帽的活动。由于极度膨大的球囊使得椭圆囊斑脱入前庭上壁，造成椭圆囊斑的空间定位的改变。这些椭圆囊的变化或许解释了这类患者有倾倒感的原因。

　　6. 神经损害： 大约10% 梅尼埃病耳有耳蜗神经原的丧失，少数耳蜗顶周毛细胞消失。被钾污染的外淋巴液通过蜗孔到达顶周鼓阶时，可能改变这个区域的外周神经纤维的电解质环境，遂造成细胞的萎缩。 在人类内淋巴积水的耳蜗标本中，另一个常见的组织学发现是前庭膜通过蜗孔疝入顶周的鼓阶，人们推测这种状态造成小管的阻塞，从而改变了顶周神经纤维和Corti氏器的组织液环境。 其间，很少观察到前庭系统神经原的丧失。即便是感觉器官存在着严重的改变，这些神经纤维和神经原群多保持完好。正如我们所知，感觉器官损伤后前庭神经较耳蜗神经更不容易萎缩，而且衰老也很缓慢。

　　自从1861年梅尼埃首先描述了梅尼埃病的临床特征和英格兰的海尔匹克和卡恩斯发现了该病的病理学指征后，已经有许多的研究帮助我们更全面的认识了这种疾患。通过电生理技术、化学和解剖学研究确认了液体腔隙的边界，尤其是证明了听觉和前庭系统的感觉器和外周神经位于外淋巴间隙内。Tasaki 和Fernandez通过实验发现，采用钾溶液进行耳蜗外淋巴间隙的灌注可以阻断耳蜗微音器电位和动作电位，在鼓阶灌注时出现，而非前庭阶。结合实验研究，Schuknecht指出从鼓阶到Corti氏器之间通过骨螺旋板内的小孔形成液体通道，这些管道被称为Canaliculi perforantes。目前，对这个术语还没有统一的中文译名，暂称为孔管。动物实验也证实，采用人工内淋巴液灌注外淋巴间隙能够引起很强的麻痹性眼震。Naito则首先采用破坏内淋巴囊的方法形成实验性内淋巴积水，阻塞内淋巴管也能够造成灵长类的内淋巴积水模型。一些人类的研究也指出，内淋巴囊和管是引起该病的原发器官，而且，在影象学上，梅尼埃病耳多不能见到前庭导水管的存在。颞骨研究也揭示内淋巴囊周围的纤维化、囊的萎缩、前庭导水管的骨性阻塞和前庭导水管和囊的发育不良。因此，内淋巴系统的循环障碍是造成梅尼埃病的组织学基础。

　　梅尼埃氏病的变异类型

　　临床上，梅尼埃病可能表现出不同的症状，常见的变异类型如下:

　　耳蜗型梅尼埃病 1972年以来，美国Harker、 MaCabe、 Alford、 Shea、 Glassscock 和 Miller 先后报道这种类型的内淋巴积水症，该症一波动的低频性感音神经性听力减退为特征，经常合并有耳鸣，但没有眩晕症状。 据说这种类型的发病率远高于典型的梅尼埃病，有些患者也可能引起迟发的发作性眩晕，可被确认为典型的梅尼埃病。临床上，可能很难或者不能与某些突发性耳聋加以鉴别。

　　前庭型梅尼埃病 这是用于描述仅有发作性眩晕而没有听力减退或耳鸣的辞藻， 占梅尼埃病患者的7%。其中，有些患者随着时间的推移可以演变成为典型的梅尼埃病。

　　典型的梅尼埃病 具有上述两种类型的症状与体征。

　　发作性跌倒 这类患者在没有意识丧失或眩晕的情况下毫无警觉的肢体伸肌张力消失而跌倒，可以伴随梅尼埃病的发作而同时发生，系椎基底动脉缺血的一部分。Tumarkin 最早报道本病，称此为“耳石危象”。当发作性跌倒是由于椎基底缺血所致时，没有典型的梅尼埃病表现，而在间歇期可能出现一种或多种暂时性的局灶性神经系统症状。 在梅尼埃病患者，这种状态是由于内淋巴积水造成一侧椭圆囊的神经放电的突然终止所致，而在追基底缺血的患者则是由于脑干网状结构尾部的暂时性缺血引起的。

　　Lermoyez氏综合症 这种疾病的特点是一侧耳内发闷，渐渐出现耳聋和耳鸣，随后重度的眩晕后听力恢复。可以说，该症呈现出了一种罕见的梅尼埃病内耳症状的次序，比较少见。

　　梅尼埃氏病的症状学

　　梅尼埃病主要以发作性眩晕、单侧或双侧波动性听力减退、耳鸣和耳内压迫感为临床特征，现在，我们就这些症状做如下阐述。

　　眩晕 眩晕是人体空间位置感的错觉，通常，是梅尼埃病的主要诉说。程度各不相同，轻者自觉周围物体旋转，或者闭目后感到头或身体内摇滚或游动，重者阵发性平衡失调。多数患者感到自体或周围物体的运动，程度不同，持续时间在5分钟 - 24小时不等。较长时间的持续性眩晕，需要对该病的诊断有所疑意。眩晕的严重程度取决于患病侧前庭传出放电的失节律程度；假如明显的放电降低，可能引发严重的眩晕感觉，否则，眩晕症状就轻微。 其次，多数患者有真性眩晕，而少数则可能仅有持续性的共济失调，而不是明显的运动错觉。梅尼埃病的眩晕症状可以随时随地发作，即可以清醒时，也可能在睡眠中，没有预感。但是，有些患者可有耳鸣加重，耳内阻塞感和听力减退。眩晕随头部运动而加剧，经过温度试验可以重复患者的眩晕症状。梅尼埃病多无神经系统的异常，病史或体格检查无异常发现。严重发作者可能有眼震造成的视物模糊，但在发作间歇期消失，没有意识障碍。如果在发作期间合并暂时性的面部或肢端麻木或肢体无力、复视或精神异常，提示原发性的中枢神经疾患存在，而不是梅尼埃病。因此，梅尼埃病的眩晕具有以下特点： a.阵发性；b.有明确的旋转平面；c.意识清楚；d.持续时间短，一般不超过24小时；e.伴有眼震；f.随头或身体的活动而加重；g.有明确的间歇期;h.中枢神经系统正常；i. 有时伴有耳鸣、听力减退或耳内压迫感；j.采用温度实验可以重复相同的体验；k. 有特定的卧床体位或身体偏倒方向。

　　简而言之,在中枢神经系统功能完善的状态下, 梅尼埃病患者的眩晕症状是发作性的,而且多数可以通过凝视诱发的中枢抑制得以减轻的,这就是注视某个物体后眩晕会减轻的缘故。假如眩晕呈持续性,不能被凝视所抑制,就需要考虑中枢的问题了. 梅尼埃病为什么会出现眩晕呢?

　　前些年俄罗斯的《耳鼻咽喉科通报》中莫斯科中心医院报道，采用脑电记录技术对12例梅尼埃病患者进行了区域性脑电记录，结果发现多数患者的大脑颞叶出现异常的兴奋灶，而且通过给予抗心律失常的药物治疗，眩晕得以缓解。据此，他们推测这种前庭中枢区域内的异常兴奋灶可能干扰中枢对来自于两侧前庭传入信号的统合，造成大脑对平衡信号的错误判断，产生空间位置感的错觉。后来，我们也采用脑地形图描记方法对29例梅尼埃病进行了同样的检查，结果仅有1例记录到颞叶的异常兴奋灶，因此，我们对于上述看法持有不同的看法。综合梅尼埃病的动物实验资料和颞骨组织病理学研究，我们认为在膜迷路内发生的内淋巴液积聚以及形成的高压，构成了对前庭感受器(如半规管的壶腹、球囊和椭圆囊斑)的机械性刺激，引发前庭毛细胞的去极化，遂造成在没有身体运动的状况下向中枢发放传入性信号。由于这种传入的信号可以是亢进的，也可以是低下的，因此，使得正常状态下的双侧前庭外周感受器的信号对称性遭到

（编辑：小米 ）