揭密中风的四大谜团

　　沙龙中风的四大医学密团

　　政坛风云人物沙龙总理中风了，其过程经历了反复中风、多次手术。中风分为缺血性和出血性两大类，沙龙中风是医疗原因还是自身原因？为什么短期内会再发？谁都知道，时间就是生命，为何送沙龙到医院抢救不用直升飞机，而用救护车？到医院后用担架抬而不用担架车推？……沙龙中风存在不少医学谜团。为此，本刊请中山大学附属第一医院神经内科苏镇培教授从专业角度进行深入的分析。

　　谜团一抗凝药导致第二次脑中风

　　以色列总理沙龙在2005年12月18日晚发生了轻微的脑中风，除了短时间说话困难以外，中风未对他造成损伤，cT检查仅发现大脑组织有一斑点，医生为其使用了抗凝、疏通血管治疗。2006年1月5日，沙龙再次突发中风，出现脑溢血，被紧急送往医院进行手术治疗。

　　中风是人类最复杂的疾病之一，它分为缺血性中风和出血性中风两大类。缺血性中风是指脑血管堵塞了，相应的脑组织没有血液供应而引起的病症；出血性中风是指脑血管破裂，血液溢出到血管以外，压迫局部脑组织并引起相应的脑组织缺血、缺氧、水肿而产生的病症。

　　脑血管为何会堵塞？根据其原因，可把缺血性中风（又称脑梗塞）分为三类：

　　①动脉粥样硬化血栓性脑梗塞。这种梗塞是脑的大动脉闭塞引起的大梗塞，就像河道淤积一样，动脉管腔逐渐变窄，直至完全闭塞。河道堵塞了，下游的农田无水灌溉，农作物会干旱枯死；同样道理，脑的大动脉堵塞了，就会引起大面积的脑组织缺血缺氧，大量的脑细胞受到损伤，症状就比较严重。

　　②心源性脑栓塞。人体的血液都循环汇集在心脏，然后被心脏泵出去供应各个器官，心脏的病变可以导致心腔内血栓形成，血栓可随着血液流动到各个器官。如果堵塞了脑血管，引起的脑梗塞就是心源性脑栓塞。

　　③腔隙性脑梗塞。这是脑内小动脉硬化、血栓形成引起的小梗塞，这种中风的症状多比较轻微。

　　沙龙第一次中风CT未见出血，可肯定其中风是缺血性中风。医生根据沙龙心脏室间隔有一小缺损，推测心脏小血栓是导致其中风的主要原因。但本人认为，室间隔缺损即使形成血栓，也只能发生在右心室，因为左心室的压力比右心室大。右心室的血栓会先经肺动脉引起肺栓塞而不会引起脑栓塞。所以，沙龙第一次中风很可能属于第三类，即脑内小动脉硬化引起的腔隙性脑梗塞。依据是即使没有高血压，77岁的老人也肯定有老年性小动脉硬化；此外，17天后沙龙脑出血，这更证明他有小动脉病变基础，不然是不会发生脑出血的。

　　不少专家把沙龙的脑出血归咎于医生对沙龙使用了抗凝药。其实，抗凝药不是沙龙脑出血的直接原因，但却是导致他病情严重的原因。大家都知道，血液离开血管以后很快就会凝固，但在血管里却可以保持液体状态，这是因为血液中既有促使其凝固的成分，又有防止其凝固的物质存在，两者和平共处，共同使血流保持一种稳定的液体状态，不仅不会随意发生凝固，也不会在血管有破损需要凝固止血时无法凝固。

　　割伤手指，血液不凝固就无法止血，因为血块可以填堵破损的血管，以阻止血液的继续渗出。以色列的医生对沙龙使用了抗凝药，使血液抗凝固的作用加强了，以致沙龙发生脑出血时，血液无法很快凝固，出血量比使用抗凝药前增多，血肿更大，病情自然更为严重。但如果脑血管没有破裂，单纯的抗凝药是不会令血管破裂出血的，因而沙龙的脑血管硬化才是脑出血的根本原因。硬化的血管就像老化的橡胶管一样，稍微一碰就裂开了。

　　有些脑梗塞的病人害怕再次发病，长期服用抗凝药，说是“活血通络”，其实这种做法是很盲目的。脑梗塞主要由血管本身的病变引起，不控制血管病变，即使长期抗凝，也难以阻止血栓的再次形成。所以目前多主张权衡两者利害关系。有明确栓子来源的心源性脑栓塞，才主张长期应用抗凝药，腔隙性脑梗塞（尤其是长期高血压小动脉硬化引起的）有潜在出血可能，用抗凝药有可能加重脑出血。

　　谜团二用救护车运送，不用直升飞机

　　1月4日晚沙龙突感胸闷胸痛．在与医生协商后，被救护车（而不是直升飞机，距离医院有一个多小时路程）紧急送入以色列耶路撒冷哈达萨医院，用担架抬进医院。

　　谁不知道，紧急情况下，时间就是生命。像中风这种危急的情况，对于沙龙这样的政坛风云人物，抢救运送应是争分夺秒的，为何不用直升飞机而用救护车运送到医院？到达医院后，为何用担架抬而不用担架车推（推车肯定要比人抬快）？这真是个值得推敲的问题。笔者认为主要原因是：发病时医生还没有意识到沙龙是脑出血。因为沙龙第一次患的是脑梗塞，所以推测第二次多数也可能是脑梗塞，而且当时沙龙神志清醒，只是感到胸闷、胸痛，并没有出现脑出血常见的剧烈头痛、呕吐、意识改变等情况。

　　看到这里读者就应该明白，脑梗塞和脑出血不是对立的，它们都是脑血管病变引起的疾病，所以曾患脑梗塞的病人也可以出现脑出血，得过脑出血的病人一样可能发生脑梗塞。知道这一点和学会区分两者是很重要韵，因为两者的的处理原则有很大差剧，而处理的正确与否和病人的预后直接相关。脑梗塞的病人在运送途中没有太多的禁忌，只要尽早到达医院，在起病6小时以内采取溶栓治疗即可有效挽救病人。但脑出血不同，脑出血在发病后应尽量减少搬动、颠簸，以免促使血管破裂加重，出血增多，这是非常重要的处理原则。为沙龙选择救护车而不用直升飞机，也说明当时医生并没有考虑到要减少颠簸，直至途中沙龙出现昏迷，医生遂醒悟很可能是脑出血，故到达医院后，用担架抬而不用担架车推。

　　谜团三需要三次开颅手术

　　1月4日，沙龙脑出血发病后，医院马上对其施行开颅手术，手术持续6个小时。术后不久，却因再次出血，为其进行第二和第三次开颅手术。

　　（入院48小时内，医院对沙龙实施了三次紧急手术，这是为什么？脑出血就这么可怕？止都止不了？）

　　脑出血二次手术的情况还是存在的，但像沙龙那样，一而再、再而三地进行开颅手术的毕竟不多见。笔者认为医生对沙龙的第一次手术处理显然有欠缺之处，这也是随后两次手术的原因。第一次手术持续了6个小时，说明医生花费大量时间，力图完全清除血肿，彻底止血，这种处理对自发性脑出血是不恰当的，因为适当大小的血肿可压迫血管，起到止血和预防再出血的作用。同时可能出于对大人物以后工作、形象的考虑，术后没有放置引流管，并可能完全关闭骨窗（手术窗口）。这使再出血和颅内高压无法通过骨窗处理，导致了第二、第三次手术。如有引流管，术后即使再发生脑出血，也可和剩余的血块一样，通过引流管流出脑外，而不至于积聚在密闭的颅脑内，造成对脑组织的压迫。如果留下足够大的骨窗暂不关闭，可以减轻和方便处理不可避免的脑水肿、颅内高压，即使需要再次开颅，手术也简单得多。像沙龙这样反复出血、多次手术，肯定会加重病情，增加恢复的难度。

　　值得一提的是，并不是所有的脑出血都需要开颅手术治疗。通常情况下，出血量在30～35毫升以下者，可以内科保守治疗，待血肿慢慢吸收。经CT检查证实脑出血超过35毫升的患者，及时开颅清除血肿、止血，是挽救生命、减轻病残的最佳选择。病人一般情况很差或医院条件限制无法实施开颅手术时，可选择CT定位下，用颅锥、穿刺针把引流管置人出血的部位，抽吸部分血肿以挽救生命。

　　谜团四不日可被“唤醒”

　　医生从1月9日上午开始减少对沙龙的麻醉剂用量，旨在将他逐步唤醒。沙龙初步反应良好，除了恢复自主呼吸外，对疼痛刺激也做出了反应，他能轻微地抬起右手和右腿。

　　（麻醉药药效过后，沙龙就可以恢复清醒？）

　　沙龙开颅手术时使用了全身麻醉，连呼吸都由呼吸机控制，对外界是完全没有反应的。术后由于治疗要求沙龙颅腔内保持低压，因此沙龙还被注射了镇静剂。如果只是麻醉镇定药引起的意识不清，停用药物，药效消失后是可能清醒过来的。

　　脑出血和手术创伤都会引起脑结构功能的损伤，继发广泛的脑水肿、颅内高压，导致相当长的时间失去知觉（昏迷）。像沙龙这样严重出血，经历了三次长时间手术创伤的病人，苏醒过程是非常漫长的，期望完全停用镇静药后马上清醒是不可能的。虽然有报道说他恢复了自主呼吸，对疼痛刺激有反应，可轻微抬起右侧手脚，但对于脑部还放着引流管，用呼吸机维持呼吸的病人来说，两周内能清醒过来也是医学奇迹。长时间昏迷、卧床，很难避免发生肺部感染等并发症，这些并发情况不能有效控制的话，也可威胁沙龙性命。

　　如果沙龙的生命能保住并苏醒过来，笔者认为，他会有左侧肢体不同程度的瘫痪甚至进食、语言困难等后遗症。庆幸的是，这些后遗症如能坚持功能康复锻炼，恢复的机会和程度还是会比相当严重的脑梗塞好。

（编辑：小珊 ）