门脉高压性胃病的诊治

　　门脉高压性胃病(Portal Hypertensive Gastropathy PHG) 主要发生于肝硬化门脉高压症患者,是肝硬化门脉高压症的常见并发症之一。在肝硬化门静脉高压并发上消化道出血中,仅次于食道胃底静脉曲张破裂出血,占肝硬化门脉高压症患者上消化道出血的10%～30%以上。本文仅就其诊治简介如下。

　　1.定　义

　　1984年Sarfeh等提出门脉高压性胃病与非门脉高压性胃病在形态、功能、治疗上都有不同,因其病理组织学上炎性改变依据不足,可称其为门脉高压性胃病,逐渐引起人们重视。1991年,smart和triger首次采用“门脉高压性胃病”命名,并被世界诸多国家的学者所认同。1992年在意大利米兰的一次有关门脉高压性胃病的共识会上,众学者把门脉高压性胃病定义为:当门脉高压患者镜下胃粘膜出现病变并伴有粘膜和粘膜下血管扩张,而组织学上并无明显炎症表现时,这种病变即称为门脉高压性胃病。

　　2.诊 断

　　上消化道出血常常是门脉高压性胃病唯一的临床表现,但仅发生于重度门脉高压性胃病。门脉高压性胃病的诊断主要依靠内镜下表现。Papazian等对门脉高压胃粘膜进行观察,其花斑状镶嵌图案发生率高过94%,且其病变部位主要累及胃底及近端胃体,认为是门脉高压性胃病的一种特征性改变。

　　McCormack法把门脉高压性胃病分为轻度和重度,轻度者表现为细小的粉红色斑点或“猩红热”疹,在条纹状外观的皱襞表面上出现的浅表红斑或“蛇皮”(Snake skin)征或镶嵌样病变。重度者表现为散在樱桃红斑点或弥漫性出血改变。目前多采用McCormack法。

　　Tanoue建议将门脉高压性胃病分为3级:Ⅰ级,粘膜轻度充血,但无粘膜镶嵌样图案改变;Ⅱ级,严重充血,突起的胃粘膜分隔成细小网状,有粘膜镶嵌样图案或细小红斑样改变;Ⅲ级,在Ⅱ级基础上看到出血点。

　　3.治 疗

　　轻型门脉高压性胃病只需对门静脉高压进行治疗,并可适当应用胃粘膜保护剂,减少损伤因素对粘膜的破坏。重型门脉高压性胃病治疗原则:预防出血;治疗急性出血；防治再出血。

　　(1)药物治疗:

　　①β—受体阻滞剂:心得安:收缩内脏小动脉引起门脉压力下降,改善胃肠粘膜微循环治疗门脉高压性胃病及其出血。Triger推荐心得安初始剂量10～20mg,每天2次,24h后每天可递增50%～100%,一般需达240～320mg/d,可获得控制出血、改善内镜下胃粘膜病变及防止再出血的效果。与扩血管药合用可增加降低门脉压的效果。如5-单硝酸异山梨醇。作用机制为:①压力感受反射的激活,引起肠系膜动脉的收缩。②侧支循环的直接扩张。③在肝内纤维隔和窦前区肌纤维母细胞的松弛。用于门脉高压出血的初级及二级预防。

　　②生长抑素及其类似物:通过选择性直接作用于血管平滑肌,减少内脏血流而降低门静脉压力,抑制胰高血糖素,间接阻断血管扩张,使内脏血管收缩,血流量下降而降低门静脉压力。奥曲肽一般首剂100～200μg加入10%葡萄糖溶液20ml中静脉推注,继以滴注25μg/h,连续24～72h。

　　③钙通道阻滞剂　通过抑制Ca2 内流,降低细胞内Ca2 浓度,影响平滑肌细胞的兴奋-收缩耦联,使平滑肌松弛,故认为此类药物有降低肝内血管阻力的作用,使门脉压力下降,主要用于预防静脉曲张的初发及再发出血。目前应用的药物有心痛定、维拉帕米和汉防己甲素,尤以汉防己甲素为主。国内李定国等给肝硬化患者口服汉防己甲素1周后测门脉压降低,胃粘膜血流量增加,经1年后随防,再出血率明显下降。

　　④H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)的应用 在门脉高压并发上消化道出血者中,有25%～30%是由消化性溃疡或门脉高压性胃粘膜病变引起的。H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂可有效提高胃液pH值,减少胃酸对于血小板凝聚及其他血液凝固机制的不利因素,阻止氢离子向胃粘膜内逆扩散造成的胃粘膜进一步损害,同时也减少了胃蛋白酶活性,从而有利于胃粘膜屏障的重建和控制出血。临床上常用的H2受体阻滞剂有:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,PPI以奥美拉唑、兰索拉唑和潘托拉唑多见。

　　（2）外科治疗:门静脉减压术,降低门静脉压,控制急性或慢性出血,甚为有效,但手术危险性大,术后肝性脑病发生率高,这种方法的应用受到限制。

　　（3）介入治疗:

　　①经皮脾动脉栓塞术(TSAE):脾动脉栓塞可减少脾静脉血流量,改善门脉血流动力学,使胃粘膜血红蛋白含量减少,氧饱和度轻度升高, 门脉高压性胃病明显改善,可用于门脉高压性胃病出血的止血和预防治疗,特别适用于伴脾功能亢进的PHG患者。

　　②经皮经肝胃冠状静脉栓塞术(PTO):适用于一般治疗方法无效而又不能紧急进行外科分流术的患者。

　　③双介入栓塞:双介入是指胃冠状静脉与脾动脉栓塞同时进行或先后进行,既能栓塞曲张之供血管,起到止血作用,又可减少脾脏血流,降低门静脉压力,减少出血的机会。

　　④经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPPS),TIPPS术既能降低门静脉压力,又对患者机体影响较小,与外科的门体分流术相比经颈静脉肝内门体静脉支架分流术创伤小，指征较宽,尤其适合于child B、C级患者,不过经颈静脉肝内门体静脉支架分流术费用高，操作技术难度较大，并发症较多,可实际临床应用的患者受到限制。

（编辑：小鱼 ）