老年急性心肌梗塞的治疗

老年急性心肌梗塞死亡率高，但是如能早期诊断、处理及时得当，不仅可降低死亡率，而且康复后可生存多年。因此，对老年急性心肌梗塞力争做到三个“早期”，即早期发现，早期诊断，早期处理。具体措施如下：
(1)立即卧床，吸氧，做常规12个导联加ⅴ7—ⅴ9，ⅴ3r-ⅴ5r心电图检查，并要在心前区标出固定位置，以便于以后在同一位置放心前导联电极加以对比。
(2)收人心电监护室(cch)，由专人进行监护，发病三天内连续心电监护。每天定期作二次心电图，每天查一次心肌酶谱，同时监测血压、呼吸、心率，一般住监护室3-5天，但梗塞范围广泛及有并发症者需延长监护期，待主要并发症得到控制、病情稳定后转出监护室。
(3)迅速镇静止痛：吗啡5—10mg皮下注射，或加生理盐水分次静脉注射，可连续数次，并能扩张静脉、减少回心血量、减轻肺瘀血。但是应该注意可能出现的心跳减慢、血压下降或呼吸抑制。亦可用杜冷丁12．5-25mg皮下注射。老年无痛或疼痛不典型者给非那根25mg肌注或安定10mg肌注即可。
(4)减轻心肌缺血损伤，缩小梗塞面积：急性心肌梗塞7-10天内，从心电图及心肌酶的检查可以看出梗塞面积时大时小，缺血程度时轻时重，说明这个阶段心肌细胞的损伤有可逆性，尤其是梗塞区周围尚存活的缺血心肌，如能及时改善供血、供氧、供能，患者就能得到挽救。
①血管扩张剂：可减轻心脏前后负荷，改善心肌收缩力，降低心肌耗氧量及扩张冠状动脉，从而减少心肌细胞损伤，缩小梗塞面积。
a．硝酸甘油5mg加人10％c·s250ml中静脉滴人，每日1—2次。
b．消心痛10mg每日三次口服。
c．卡托普利12．5mg每日二次口服，可抑制raa系统，扩张血管床，从而改善心肌功能，减少心律失常。
②p受体阻滞剂：急性心肌梗塞患者，因应激反应而引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，导致心率增快、心律失常，使 梗塞面积扩大。p受体阻滞剂可以拮抗这些不良影响，即降低交 感神经兴奋、减慢心率、降低心肌耗氧，从而减少心肌损伤，缩 小梗塞面积，减少心律失常。可给氨酰心安12．5mg每日二次。
③肠溶阿斯匹林50-100mg每日二次，低分子右旋糖酐250-500ml静脉滴人，每日一次共5—7天。可降低血小板聚集、降 低血液粘稠度，以改善冠脉及微循环。
④极化液：10％c·s500ml，普通胰岛素16单位，10％氯化钾10ml，每日静脉滴人一次，可恢复受损的心肌细胞正常应激 性，减少心律失常的发生。
⑤肾上腺皮质激素：可改善循环、改善冠脉血流量，促进侧支循环的建立，减轻梗塞周围的炎性反应，对防止休克及心律失 常都有较好作用，对有下列情况者，可考虑使用：
a．大面积心肌梗塞，伴有比较明显的炎症反应者(血沉快、白细胞高)。
b．伴有休克时，可与升压药合用。
c．严重心律失常，特别是伴有房室传导阻滞者。
d．持续严重的心绞痛不易缓解者。
应用地塞米松5-10mg，壶人，每日1-2次，一般连续使用3—5天为宜。
⑥细胞代谢剂：辅酶a100u，细胞色素c30mg，维生素c200mg，加人10％g·s500ml内静脉滴人每天一次，可增加心肌对葡萄糖的利用，糖原及心肌蛋白合成加速心肌修复，使疤痕增厚，防止心肌破裂及室壁瘤形成。
(5)溶栓疗法：一般75岁以下老年急性心肌梗塞患者，有溶栓指征(发病6小时内的穿壁性急性心肌梗塞)，无溶栓禁忌症(出血性疾病)者，可考虑行尿激酶静脉溶栓治疗。以尿激酶75万单位加生理盐水100ml静脉(半小时内)滴人，必要时1—2小时重复一次。
用药前检查凝血酶原时间及活动度、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(fdp)及血小板、出凝血时间；cpk—mb、cot；超声心动图室壁活动情况、ef、e／a比值以及胸痛、血压、心率等情况。
用药后分别在3小时、6小时、12小时、18小时、24小时、36小时、48小时查cpk—mb，got；用药后30分钟、60分钟、 3小时、12小时、24小时分别做全导心电图—次。
疗效观察再通指征：
①胸痛突然消失或明显减轻。
②st段较早恢复。
③cpk—mb、got峰值提前。前者开始上升时间为4-12小 时，峰值为12—36小时；后者开始上升时间为6-8小时，峰值 为12—48小时。
④室壁活动障碍迅速改善。
⑤再灌注心律失常(室性自搏心律、室速、室颤、频发室性 早搏及房性心律失常)，溶栓后注意的并发症，主要是心肌及全 身出血，老年患者的脑出血并发症高于非老年患者，应密切注 意，及时抢救。
(6)保持大小便通畅，避免大便时过于用力，大便困难者给 番泻叶或开塞露等以助通便。
(7)饮食宜清淡好消化。每餐进食不能过饱，并适当限制食 盐人量。
(8)使用抗牛素以预防和控制感染。
(9)有心律失常、心力衰竭以及心源性休克三大并发症者， 其处理见有关章节。

（编辑：小鱼 ）