有肝炎病史之溶血性贫血的误诊误治

病例男,29岁。因皮肤巩膜黄染2年来院就诊。病人2年来常觉疲乏无力,小便黄如浓茶,皮肤黄染。病人少年时期曾患过急性黄疸型肝炎,经治疗后痊愈。近2年来因上述症状,曾在某卫生院检查肝功能:ＡＬＴ正常,ＴＢＩＬ35.4μｍｏｌ/Ｌ,尿胆红素及尿胆原均阳性。被诊为慢性肝炎,长期服用保肝药物,肌注维丙胺和滴注肝安注射液等治疗,上述症状无改善。体查:神清,皮肤巩膜轻度黄染,颈软,心前区可闻Ⅱ级收缩期杂音,腹软,肝肋下可及1.5ｃｍ,质软,无压痛,脾未触及,肝区无叩击痛,下肢无水肿。化验检查:肝功能除ＴＢＩＬ51.3μｍｏｌ/Ｌ,ＤＢＩＬ36.6μｍｏｌ/Ｌ外,其余各项肝功能试验均为正常。血常规:红细胞2.6×1012/Ｌ,血红蛋白61ｇ/Ｌ,白细胞4.5×109/Ｌ,血小板150×109/Ｌ,网织红细胞0.06,血片中可见中晚幼红细胞和嗜多染红细胞。尿潜血( )。乙、丙型肝炎血清病毒学标志均为阴性。追询病人个人史得知其近2年来从事油漆工作,经常与苯类化学物品接触。骨髓检查:可见红系细胞极度增生,以中晚幼红细胞多见,各阶段红细胞形态、大小正常;粒系各阶段细胞形态、大小、比例大致正常。嗜酸性粒细胞共占0.07,淋巴、单核系统细胞形态、大小、比例大致正常。全片共数得巨核细胞51个,血小板不少见。诊断上考虑为化学物品(苯)引起的溶血性贫血。嘱病人迅速停止接触苯类化学物品。静脉滴注低分子右旋糖酐500ｍｌ,肌注维生素Ｂ12,口服富血铁、维生素Ｅ和叶酸治疗3个月。血象恢复正常,临床症状消失,2个月后复查骨髓象正常。　　案例分析本例病人因少年时期曾患过急性黄疸性肝炎,加之近2年来主要表现为慢性肝炎常见的临床症状如乏力和黄疸,因此被误诊为慢性病毒性肝炎。但如认真分析病例不难看出,尽管病人出现黄疸,但肝功能酶学检查均正常,其胆红素以间接胆红素升高为主,这与慢性肝炎的表现不符。另外,病人常见的引起慢性肝炎的病毒学标志为阴性,可除外慢性病毒性肝炎。　　引起血清间接胆红素升高的疾病主要为溶血性贫血和先天性间接胆红素代谢障碍,但后者属良性黄疸,一般无明显的临床症状及贫血的表现,且多有家族史。溶血性黄疸的主要表现为贫血、黄疸、乏力,有些病人有发热和腰痛,化验检查的特点为血红蛋白和红细胞减少,网织红细胞增加,骨髓象红系细胞呈增生状态,尿潜血阳性,肝功能一般为正常,血清胆红素以间接胆红素升高为主,有些病人抗人球蛋白(Ｃｏｏｍｂｓ)试验为阳性。一般不易与慢性肝炎相混淆。　　误诊教训本例病人误诊的原因主要在于临床医生仅注意其既往有肝炎病史,而忽略了病人的贫血、间接胆红素增高,且肝功能正常,也未注意到其与化学物品接触的历史,造成误诊达2年之久。因此,临床医生应注意,不能片面地强调病人的某一病史、主诉或体征,而忽略了对病史和体征的全面分析。

（编辑：小珊 ）