神经病学中的抑郁障碍

　　癫 痫

　　自古就有抑郁障碍同癫痫关系的描述。历史上的人物如希波克拉底和Aretaeus都讨论了两者间的密切关系(Lewis,1934)已经有如下报道：

　　发达国家，约2%的人口患癫痫。

　　颞叶癫痫病人中的20%左右患中度或重度抑郁(Currie等,1971)。

　　患有医学上难治性的复杂的局部发作的病人中，62%有抑郁病史，在这些62%病人中，有38%符合重性抑郁的标准(Victoroff等,1990)。

　　在患癫痫的人群中，癫痫发作期间的抑郁发作(发生在癫痫发作间歇期)是最常见，也是临床最重要的抑郁障碍。通常是中到重度抑郁，带有一些特征。包括高度焦虑、神经质、敌意、悲伤、强迫、依赖、性兴趣改变、偏执、易激惹、缺乏幽默感、异常情感和幻觉(Mendez等1986或Robertson等, 1987)。出现抑郁的个体经常有显著的抑郁障碍的病史、故意的药物过量及蓄意自伤史。严重程度与癫痫病呈显著相关。

　　周边发作性的抑郁障碍(发生在发作期的前后)不常见，而当发生时，有严重的后果。患有复杂的局部发作的病人当出现周边性抑郁时，已知有自杀企图。

　　药物治疗

　　由于认为抑郁情绪继发于癫痫发作，处理应直接针对发作的治疗，通常使用抗癫痫药物(AEDs)。而且AEDs本身也能影响心境。卡马西平，丙戊酸钠和拉莫三嗪已显示可改善心境;也已有苯巴比妥, felbamate和Vigabatrin与抑郁障碍有关的报导。

　　减少用药的种类已显示可改善心境。(见第三章有关停药的信息)。如果单一治疗是可行的，并且将所有其他的疾病因素(如癫痫类型)都考虑进去，卡马西平似乎是最合适的AED(Robertson, 1997)

　　在癫痫病中，抗抑郁剂的使用尚无很好的记录，有些药物(例如阿莫沙平、布普品(bupropion)、氯丙咪嗪、马普替林、米安舍林和曲唑酮)可降低抽搐发作的阈值。但是三环类抗抑郁剂多虑平能改善抑郁症状而不显著影响抽搐发作的活性(Ojeman等,1983)

　　因为多数AEDs有镇静的副作用，许多临床医师喜欢使用不带有或较少有镇静的SSRIs来治疗抑郁障碍。如果优先使用带有镇静副作用的抗抑郁剂，应以低剂量开始，以后逐渐加量。

　　由于受抗抑郁剂的影响，如有可能应定期监测AED浓度，开始按周，以后按月监测。例如，丙咪嗪、去甲替林和维络沙嗪(viloxazine)已显示出可增加苯妥英的浓度，同时维络沙秦能引起酰胺咪嗪的中毒。

　　当治疗癫痫合并抑郁的病人时，应密切注意观察。由于在这些人群中，自杀和自杀企图并非少见，要考虑到当超量服用抗抑郁剂时，其毒性应较低。当然若癫痫发作频率增加，应停用抗抑郁药。

　　非药物治疗

　　最初，发作间的抑郁现象的治疗应针对可能的原因。例如，如果一个病人对癫痫的诊断有抑郁反应，劝慰是最适合的。由于高发作频率而干扰了心理社会功能，可能装扮成抑郁障碍的表现，减少发作频率的行为方式(如，操作性条件反射或放松)也可尝试。

　　认知行为和人际间心理治疗也是重要的方法，尤其对于心理社会因素造成的抑郁障碍的患者(见表4.1)。可单独使用支持性治疗或同正规心理治疗和抗抑郁药物治疗相结合，这比单独使用每种治疗效果更好(Robertson, 1997)

　　当抑郁障碍严重、有精神病性特征或自杀成为真正危险时，ECT是合适的选择。相矛盾的是，在使用ECT治疗期间，有些患有严重抑郁症状的病人有很高的癫痫发作的阈值(Robertson, 1988)。

　　脑卒中

　　1921年，Kraepelin 描述了在他的病人中抑郁障碍和脑卒中的联系。自从那时起，心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症(Folstein等,1977)以及抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题的说法(Burvill等,1995)，已得到普遍的认可(Eastwood等,1989)。然而，关于其原因和治疗方法尚不确定。进一步来说，脑卒中所致的脑损伤和神经系统缺陷使诊断变得复杂，例如，失语可能造成病人的理解困难。

　　如果怀疑有中风后抑郁障碍(PSD)，可尝试不同治疗。去甲替林、曲唑酮、ECT(Robertson,1997)、盐酸哌醋甲酯(Lazarus等,1994)、西肽普兰 (Andersen等,1994)和氟西汀(Stamendovic等,1996)都显示对PSD有效。长期大剂量治疗可使病情恢复(Robertson,1997)。由于副作用较少，SSRIs是很好的选择。然而，MAOI由于能产生酪胺诱发的高血压危象和进一步的脑卒中(Silver等,1990)，可能是特别危险的。然而，现在可得到的可逆性MAO抑郁剂(如吗氯贝胺)没有这种效应。

　　集体和家庭心理治疗都有益，在康复中，结合对病人及家属保证，劝告和教育指导。

　　帕金森氏病(PD)

　　当帕金森本人描述某病人“开始是个乐观的人，现在沮丧和忧郁”(Mayeux, 1990)时，注意到抑郁症状，并且两者间的联系现己确定。在伴有抑郁障碍PD病人中，约一半符合重性抑郁障碍的诊断，略少于一半符合心境恶劣的诊断(轻度抑郁)。已有非典型抑郁的描述，特征是带有焦虑和惊恐发作(Schiffer等,1988)。轻度抑郁障碍和心境恶劣与PD的运动状态密切相关，更易被忽视。

　　临床医生应记住这样的概念，即一些抗帕金森药物(包括：金刚烷胺、溴隐亭、卡比多巴、左旋多巴)可加重抑郁和精神障碍。在大量病历报告及非对照研究中，在拟交感药物如:匹莫林(Pemoline)撤药时，病人也出现了抑郁症状和抑郁障碍(Oswald等, 1971)。

　　处理会涉及到抗PD药物、抗抑郁药物或ECT，后者也可减轻PD的运动症状。如果需要使用抗精神病药物，无锥外副反应的氯氮平或奥氮平是有用的。TCAs或SSRIs可以用于治疗抑郁症状;帕罗西汀对伴发惊恐发作的抑郁障碍尤其有效。在左旋多巴或卡比多巴―左旋多巴治疗期间，绝对禁用MAOIs (Silver等, 1990)。

　　头部损伤

　　头部挫伤的三个主要后遗症状是头痛(见第九章)、眩晕和精神障碍(Bannister,1992)。Lishman(1987)注意到，在康复和社会适应中，精神病的后果远超过躯体的后果。

　　诊断创伤性脑损伤(TBI)病人患抑郁障碍时，应考虑一些因素。轻到中度损伤比重度损伤的病人描述更多的抑郁症状;情感脆弱(而不是抑郁障碍的症状)也是TBI的结果。脑实际损伤程度、病前人格及个体的年龄也应加以考虑(Prigatano和 Summers,1997)。

　　处理涉及到神经病学、精神病学以及神经心理康复。在许多情况下可以使用抗抑郁剂，尽管，在这些患者人群中还没有双盲抗抑郁剂试验。已观察到，既往存在的抑郁障碍在患TBI后对抗抑郁剂的反应不同，但尚未做系统的研究(Prigatano和Summers,1997)。由于自杀的高危险性，超剂量要相对安全，可使用副反应较少的抗抑郁剂，SSRIs可以是可选择的药物。

　　多发性硬化(MS)

　　直到近来，欣快都被认为是MS的主要症状，但现在普遍认为，抑郁障碍是这些病人的最常见的情绪紊乱。据认为，欣快反映了额叶的脱抑制。

　　尽管，MS病人可因为第二章描述的许多原因而发展为抑郁障碍，例如，失落和无助感，但是重要的是，MS的本身可在早期表现为抑郁症，事实上在疾病发病和MS确认之间，一些病人已转诊并接受精神科治疗(Robertson等,1997)。因此，先出现抑郁障碍并不能保护病人不出现躯体障碍。

　　MS病人的抑郁障碍的治疗还未得到广泛的研究。认知行为治疗和集体治疗已显当前的TCAs剂量(而不是使用其他抗抑郁剂)来治疗抑郁症状是可取的。

　　其他神经科疾病

　　抑郁障碍也可发生在不常见的神经科疾病中，如表4.2所列，表现有或主诉有抑郁心境及伴发抑郁障碍症状的神经科疾病患者以及那些存在动机和康复问题的神经科病人，应接受抗抑郁药物治疗。Silver等(1990)建议如下：

　　抗抑郁剂的选择应主要根据副反应，优先使用镇静、低血压和抗胆碱能副反应最少的药物。

　　如果可能，抗抑郁剂血浆浓度应予监测。若病人出现严重低血压、意识混乱和镇静反应，应降低药物剂量。

　　出现临床改善(病情减轻)后，继续用药至少六个月。

（编辑：小珊 ）