抑郁障碍病理机制判定

　　研究显示，某些内科疾病伴发有抑郁障碍;内科疾病使抑郁障碍易感，反之亦然，或者一些常见的原因-遗传和/或环境因素，容易导致两种疾病的发生。当一个人同时也患有内科疾病时，如神经科疾病、心血管或内分泌障碍，因果关系很难判定。

　　躯体疾病作为抑郁障碍的原因

　　躯体疾病能通过躯体/生物或心理社会机制引起抑郁障碍。

　　生物机制

　　已提出不同的假说，解释躯体疾病诱发抑郁障碍的生物学机制。举例如下：

　　调节情绪的神经化学通路受损： Alexander等(1986)假设平行的机能神经网络连结了基底神经节和前额叶皮质;功能性或结构性的阻断网络影响了情绪、认知过程和运动功能。(Parker和Hadzi-Pavlovic,1996)。这可发生在神经科疾病，如帕金森氏病，亨廷顿氏病、多发性硬化或脑卒中(见第四章)。脑瘤和其他损伤可直接切断这些通路。

　　神经递质的影响：例如在胰腺癌中，尿五羟吲哚乙酸(5-HIAA)增高，这是突触部位可利用的五羟色胺(5-HT)减少的标志物。一种理论认为胰腺肿瘤代谢色氨酸，且在外周竟争5-HT前体;另一种理论认为，癌细胞释放的一种蛋白质能诱发同5-HT受体结合的抗体;还有一种理论认为抗特异型抗体是5-HT选择性的受体。

　　心理社会机制

　　疾病对病人的影响

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　　躯体疾病常伴有疼痛、痛苦、健康及社会地位的丧失。不能从事日常活动(如角色功能)，病人必须面对能力的降低。如果住院，必须面对一个新的且有潜在威胁的环境。也可能有严重的经济压力、失业威胁、重度残疾，甚至威胁生命。

　　Cassell(1979)用如下心理动力学术语来描述这些反应：“不可破坏”感丧失，这种感觉作为行使正常功能使个体离开虚弱感和失去防御的主要盾牌;同世界相连系的社会和存在感觉的丧失;以“魔术般的思维”为特征的逻辑紊乱(例如深信疾病并不真正存在或者即将消失);控制个人命运感的丧失，结果导致无助感。

　　当躯体疾病有健康、控制、当今或未来前途的丧失感时，病人可能经历了类似于失去亲人后的悲伤状态;而且将经历否认、抗争、愤怒、讨价还价、最终接受的时期。然而，发生在躯体疾病中的忧伤，并不总是以感到明显抑郁为特征，后者也许仅发生在三分之一的病人中。在没有复杂化的悲伤中，病人可能描述一种失落感而不是患抑郁障碍，他们也许憎恶患病、憎恶疾病-但并不憎恶自身。

　　已提到疾病和抑郁情感的相互关系，为什么仅一部分躯体疾病病人发展成抑郁障碍呢?除了遗传倾向外，病人可能是对丧失的悲伤反应以适应这种疾病，如前面所提述。相反地，当疾病及其结局较严重，或者在其躯体状况或外观上自我感觉脆弱者，可能对抑郁障碍的发生具高特殊危险性，尤其当疾病牵涉到明显的残疾或容貌受损、破坏了病人自控能力时。由于身体感受是自我心理意识的前提，并可能形成人一生的自我体验。个体对他身体关心的程度是决定疾病产生情绪反应严重程度的关键。

　　社会支持

　　抑郁障碍社会支持的作用比原先认为的更加复杂。社会支持差也许是抑郁障碍的决定因素，并且由于躯体疾病增加了个体对支持的需要，缺少这些支持能导致抑郁障碍。足够的社会支持能够通过部分缓解压力而减少个体发展成抑郁障碍的可能性。

　　此外，个体对社会支持的需要差异很大，人格因素在很大程度上影响了这些需要(Brugha,1995)。病人认为其亲人或医护人员能够给予其支持帮助是非常重要的，无论这些人实际为其提供支持、帮助的程度如何。

　　不论内科疾病发展成抑郁障碍的原因如何，重要的要记住，在大多数病例中，抑郁障碍是能被成功治疗的。没有任何理由使那些患内科疾病的个体再忍受由抑郁症状引发的额外痛苦。

　　抑郁障碍和躯体疾病的相互作用

　　抑郁障碍和躯体疾病的共同存在可以相互作用。表现为增加对彼此的影响。例如，Mayou等(1988)提出在内科病房中，抑郁病人比非抑郁病人在随访期间结局更坏;另一些研究证实，伴发抑郁障碍的癌症病人更可能死亡或早死，(见第八章) (Spiegel,等1996)并且抑郁病人有更差的术后病程。Rodin等(1991)提出，在重性抑郁中的异常的激素系统可的松的高分泌，血浆儿茶酚胺升高可以在胰岛素依赖型糖尿病人拮抗胰岛素的作用从而对结局不利。

　　人格可以对抑郁障碍和躯体疾病的不良结局有易感性。

　　––或者是直接的，即病人拒绝对治疗依从时;或者是间接的，损害了康复的能力。

　　积极的一面，Parker和 Wright(1995)证实，抑郁障碍的积极治疗能改善疾病(如风湿性关节炎)的结局(见第九章)

　　不论内科疾病发展成抑郁障碍的原因如何，重要的要记住，在大多数病例中，抑郁障碍是能被成功治疗的。没有任何理由使那些患内科疾病的个体再忍受由抑郁症状引发的额外痛苦。

　　药物遗传学因素

　　文献报道，处方药物和抑郁症状之间因果关系是含糊不定的。尽管这些症状归因于许多药物(见表2.1和本单元第二部分)，但这些诱发障碍的描述常使用如下可互换的术语，如昏睡、淡漠、疲劳、嗜睡、迟钝和抑郁障碍;尽管所有的术语均指相同的状态(Edwards,1989); 但很难从这些研究得出结论。有密切的联系仅见于少量药物，如利血平，安非他明、苯巴比妥及类固醇的撤药时。大多数证据来自个案报道，而药物诱发的情绪效应即使发生，更可能是抑郁症状水平，而不是抑郁障碍。

　　也有一些证据表明，苯二氮卓类药物和神经阻滞剂如利培酮，可以辅助抗抑郁剂治疗焦虑。但在同时服用时也可能产生药物的相互作用，或在撤药时可能产生抑郁症状。

　　表2.1(略)概括了能伴发抑郁症状的药物种类。在第二部分相关章节中作了详细描述。这些药物与治疗抑郁障碍的药物潜在的相互作用，在第三章加以描述。

　　本课本中未涉及继发于物质滥用(包括酒精)的抑郁障碍，但将在未来的WPA/PTD系列课本中提到。

　　非药物治疗

　　在外科及药物干预的情况下，可出现抑郁障碍。这已在妇科手术中作了具体研究。例如长期认为子宫切除术可致精神科的问题(Richards,1973)。现代的前瞻性研究已经提出，事实上精神病患病率在子宫切除术前较高，而术后降低了(Oates和Gath, 1989)。术后精神病性障碍的最重要的预测指标是术前己有这种障碍(Martin等1980)。甚至在缺少术前障碍情况下，精神病的发病可继发手术并发症，如严重膀胱、肠道功能障碍(Taylor,1997)。

（编辑：小珊 ）