结核性阑尾炎的诊断与治疗

结核性阑尾炎的诊断与治疗

中华结核和呼吸感染 1998年第11期第0卷 论著

作者：唐廷勇　罗伯诚

单位：528100 广东省三水市人民医院外一科(唐廷勇)；广州，暨南大学医学院附属医院外二科(罗伯诚)

　　关键词： 阑尾炎，结核；诊断；治疗

　　【摘要】　目的　探讨结核性阑尾炎的诊断和治疗方法。方法　对1968～1997年收治的4 652例阑尾炎中，经病理确诊的12例(占0.26%)结核性阑尾炎作回顾性分析。结果　本组病例的平均发病年龄为35岁，女性多见，男女比为1∶2，多为继发(7例)。12例中增殖型7例，溃疡型3例，混合型2例。术前均误诊，术中确诊2例。12例均手术治疗，单纯阑尾切除7例，盲肠部分切除2例，右半结肠切除1例，合并回盲部淋巴结切除2例，术后抗结核治疗9例。12例均顺利痊愈，无并发症。结论　结核性阑尾炎发病率低，临床表现无特异性，术前确诊困难，要注意术中观察并重视病理检查。应早期手术和术后抗结核治疗，防止并发症产生。

　　Diagnosis and treatment of tuberculous appendicitis　　Tang Tingyong^*, Luo Bocheng. The People′s Hospital of Sanshui City, Guangdong 528100 528100

　　【Abstract】　Objective　To study the diagnosis and treatment of tuberculous appendicitis.Method　12 cases (0.26%) with tuberculous appendicitis diagnosed by histopathological examination selected from 4 652 patients during 1968 to 1997 were analysed retrospectively.Result　The mean age of the patients with tuberculous appendicitis was 35 years, the disease occurred 2 times more frequently in women than in men and was usually secondary to tuberculosis elsewhere in the body (7 cases). There were 7 cases with proliferative lesions, 3 cases with ulcerative lesions and 2 cases with two kinds of lesions. 12 cases were all misdiagnosed preoperatively, 2 cases were diagnosed definitely in the operation. In 12 cases, 7 cases underwent simple appendectomy, 2 cases partial celectomy and 1 case right hemicolectomy, appendectomy and resection of regional lymph nodes were performed on 2 cases, treatment of anti-TB was given postoperatively to 9 patients. All the patients recovered without complications.Conclusion　It′s hard to get definite diagnosis of tuberculous appendicitis before operation because of low incidence and non-specific clinical manifestations, so careful observation in the operation and routine histopathological examination must be emphasized. Early operation and postoperative treatment of anti-TB should be advocated in order to prevent from complications.

　　【Key words】　Appendicitis, tuberculous　　Diagnosis　　Treatment

　　阑尾炎是外科常见病，其绝大部分为非特异性感染所致，结核性阑尾炎极为少见。由于结核性阑尾炎的临床表现无特异性，故术前确诊困难，误诊率高。1968～1997年，我们收治阑尾炎患者4 652例，其中经病理证实为结核性阑尾炎者12例(0.26%)，经手术切除阑尾后，部分行抗结核治疗，12例均顺利痊愈。我们对此进行了回顾性临床分析，以对结核性阑尾炎的诊断与治疗进行探讨，现将结果报告如下。

临床资料

　　1.一般情况：12例患者中男性4例，女性8例，年龄20～67岁，平均年龄35岁。病程8小时～3.2年，平均8.5个月。反复右下腹疼痛不适、呈慢性阑尾炎表现者10例，其中6例伴有低热、盗汗、乏力或消瘦等症状，4例可扪及右下腹包块，麦氏点压痛和反跳痛较轻。急性转移性右下腹痛者2例，伴有发热，麦氏点压痛、反跳痛明显，未扪及腹部包块。12例中有肺结核病史者4例，X线检查肺部有活动性结核病灶者1例，WBC＞10×10⁹/L者5例，7例作血沉检查，5例升高。术前8例诊断为慢性阑尾炎，2例诊断为急性阑尾炎，2例诊断为回盲部肿瘤。

　　2.治疗方法：12例均手术治疗，其中单纯阑尾切除7例，盲肠部分切除2例，右半结肠切除1例，合并回结肠系膜根部淋巴结切除2例，合并部分大网膜切除1例。术中诊断结核性阑尾炎2例，回盲部恶性肿瘤1例，阑尾粘液瘤2例，余为化脓性阑尾炎。术后9例行抗结核治疗。

　　3.治疗结果：12例切口均Ⅰ期愈合，无切口感染和肠瘘形成。1例伴有活动性肺结核患者切口愈合后转传染科继续治疗。

　　4.病理观察：病灶仅限于阑尾者5例，阑尾标本呈慢性炎症改变者10例，其中有囊性结节形成者2例，明显增粗呈肿瘤样改变者1例，浆膜下有粟粒结节者2例。另外2例标本则呈急性化脓性改变。镜下可见阑尾呈慢性和(或)急性炎症改变，在阑尾壁内均可见典型的结核结节。12例中，7例以增殖型改变为主，3例以溃疡改变为主，另外2例则同时具有上述两种病理改变。

讨论

　　一、发病情况

　　有文献对结核性阑尾炎的发病情况作了报道，但差别较大。Gupta等^［1］报告，阑尾结核的病理检出率为2.40%；而Chan等^［2］报告，其检出率仅为0.06%；张兆祥等^［3］报告，检出率为0.27%。本组检出率为0.26%，显示出一定的地域差异。然而，有尸检报告显示，阑尾结核的实际感染率远高于上述检出率，部分患者因无临床症状或症状轻微而被其它腹部症状掩盖，使结核性阑尾炎的临床发病率难以准确统计，但应较阑尾结核的病理检出率高^［4］。有报道显示，此病好发于青年女性^［3］。本组患者平均年龄35岁，男女比为1∶2。

　　二、感染途径

　　有原发性和继发性两种感染途径，以后者为主。在原发性结核性阑尾炎中，以肠源性感染多见，结核分支杆菌经口腔进入胃肠道而感染阑尾，血源性和淋巴源性感染罕见。肖乾虎^［4］认为肠源性感染为结核性阑尾炎的主要感染途径。急性粟粒型肺结核的血源性播散、胃肠道结核的肠源性感染以及相邻器官结核的直接蔓延扩散是继发性结核性阑尾炎的感染途径。阑尾结核多继发于腹腔其它部位的结核，继发性感染是结核性阑尾炎的主要感染途径^［5］。本组病例中，7例(58%)患有肠结核、网膜结核或活动性肺结核，余5例(42%)无明显阑尾外结核病灶。

　　三、病理分型

　　根据组织病理学特点，华积德等^［6］将其分为增殖型和溃疡型，以溃疡型多见。另有人将其分为增殖型、干酪坏死型和混合型，且以增殖型多见^［3］。本组病例中，7例为增殖型，3例为溃疡型，另2例同时具有上述两种病理改变。结合肠结核的临床病理分类，我们认为将结核性阑尾炎分为增殖型、溃疡型和混合型(增殖溃疡型)三类较为合理。由于本组患者年龄轻，机体免疫力较强，故以增殖型多见。

　　四、临床诊断

　　结核性阑尾炎以右下腹疼痛为其主要临床症状，可分为急性型、慢性型和隐匿型三种^[4,7]。急性型表现为急性梗阻化脓性阑尾炎，临床少见，与化脓性阑尾炎难鉴别(本组2例)，主要靠术后病理检查确诊。慢性型表现为轻度慢性间歇性右下腹痛伴呕吐、腹泻或右下腹包块，临床多见，与回盲部结核不易鉴别(本组10例)，但部分可根据临床表现和术中情况得到确诊。隐匿型无临床症状，在其它腹部手术或尸检中偶然发现。

　　由于此病的临床表现无特异性，临床少见，不仅术前诊断困难，术中也难确诊，常被误诊为阑尾的急慢性化脓性炎症、寄生虫病、肿瘤、克隆病或回盲部结核等^［4，7］。本组12例术前全部误诊，术中仅2例得到确诊，1例因误诊为回盲部肿瘤而行右半结肠切除。对于慢性间歇性右下腹痛患者，以下几点有助于慢性结核性阑尾炎的诊断：(1)有肺、肠、腹腔或盆腔结核史；(2)消瘦伴有长期低热、盗汗、乏力或腹泻；(3)右下腹包块；(4)术中见腹腔粟粒结节或回盲部硬化，阑尾结节样改变；(5)阑尾穿孔或切除后，伤口长期不愈或瘘道形成；(6)WBC正常或轻度升高，且血沉增快，并有上述表现之一者，要首先考虑此病的可能。阑尾结核需要病理检查确诊，在被肉眼观察而漏诊的病例中，以阑尾结核和寄生虫病最为重要^［7］。因此常规对切除的阑尾标本进行病理检查是防止误诊和漏诊的主要措施。

　　五、治疗

　　结核性阑尾炎的治疗应遵循结核病治疗的一般原则，即抗结核、支持和对症治疗。由于阑尾结核常继发化脓性感染，并可产生穿孔、腹膜炎、腹腔脓肿等并发症，而且难与普通化脓性阑尾炎区别，因此，结核性阑尾炎的治疗应以早期手术治疗为主。

　　手术方法应根据病灶累及的范围而定。如病灶局限于阑尾，可常规切除阑尾；病灶位于阑尾根部并累及盲肠，可切除部分盲肠；对于病灶已累及回盲部并产生梗阻等并发症者，可作回盲部肠管切除。另外，应尽量清除阑尾周围的干酪坏死灶，要注意保护伤口，必要时可用链霉素液冲洗。本组12例中，单纯阑尾切除7例，盲肠部分切除2例，右半结肠切除1例，合并局部淋巴结切除2例，均顺利痊愈。

　　术后进行抗结核治疗，有助于伤口愈合，防止结核性瘘道形成。病灶局限于阑尾的部分病例，术后不进行抗结核治疗也可痊愈。我们主张的常规抗结核治疗为利福平 异烟肼联合化疗，疗程一般为6个月^［8］。本组抗结核治疗9例，疗程3月～1年，3例未作抗结核治疗，切口均Ⅰ期愈合，随访3月～1.5年，未有复发。

　　对于切口感染、长期不愈或瘘道形成者，应作伤口或瘘道分泌物的抗酸杆菌检查，必要时可用链霉素液处理伤口和瘘道，同时行抗结核和支持治疗直至愈合。

　　参考文献

　　1　Gupta SC, Gupta AK, Keswisni NK, et al. Pathology of tropical appendicitis. J Clin Pathol, 1989, 42:1169-1175.

　　2　Chan W, Fu KH. Value of routine histopathological examination of appendicitis in Hong Kong. J Clin Pathol, 1987, 40:429-434.

　　3　张兆祥，顾纪容，朱忠尧，等.阑尾结核15例临床病理观察.中华结核和呼吸杂志，1996，19：236-238.

　　4　肖乾虎.结核性阑尾炎(附10例临床分析).实用外科杂志，1982，2：83-84.

　　5　Singh MK, Aruna BH, Kapoor VK. Tuberculosis of the appendix-a report of 17 cases and a suggested aetiopathological classification. Postgrad Med J, 1987, 63:855-860.

　　6　华积德，赵连璧，蒋景涛，等.阑尾结核10例临床病理分析.中华外科杂志，1960，8：69-70.

　　7　Perks WH. Primary tuberculous appendicitis. Postgrad Med J, 1993, 69:411-415.

　　8　张燕生.肺外结核的化学治疗.中华结核和呼吸杂志.1991，14：181-183.

(收稿：1998-05-14　　修回：1998-08-12)

（编辑：小鱼 ）