维生素D缺乏性佝偻病是由什么原因引起的？

　　1、维生素Ｄ缺乏　维生素Ｄ缺乏是本病发开门见山的主要原因。Ｖｉｔ　Ｄ的来源有两个途径，一是同源性，由日光中波长２９６～３１０μｍ的紫外线，照射皮肤基底层内贮存的７－脱氢胆固醇（７－ｄｅｈｙｄｒｏｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ）转化为胆骨化醇（ｃｈｏｌｅｃ　ａｌｃｉｆｅｒｏｌ）即维生素Ｄ３（ＶｉｔＤ３）。另一途径外源性，即摄入地食物中含ＶｉｔＤ，如肝类含１５～５０ＩＵ／ｋｇ①，牛奶３～４０ＩＵ／Ｌ，蛋黄２５ＩＵ／个。但这些食物中ＶｉｔＤ含量很少，不敷机体所需。麦角固醇经紫外线照射后可形成维生Ｄ２（骨化醇，Ｃａｌｃｉｆｅｒｏｌ）。ＶＤ２与ＶＤ３皆可人工合成对人的作用相同。

　　２．紫外线照射不足也是ＶｉｔＤ缺乏的主要原因，尤其是北方。紫外线照射皮肤，可获就可获得足够ＶｉｔＤ３。我国幅员辽阔，南北自然条件不同，尤以阳光日照时间长短不同，南方归照时间长，佝偻病发病率低，北方日照时间短，发病较高。但日光中紫外线易被尘埃、烟雾、衣服及普通玻璃所遮挡或吸收。目前我国工业发展快、城市建筑多，在某些地也带来了空气污染，高楼大厦档光，蛰居生活等，均能影响日光紫外线的照射。

　　３、其它因素

　　⑴生长过速，所需ＶｉｔＤ亦多。因此生长快的小儿容易发生佝偻病，早产儿体内钙、磷储备不足，生后又生长较快，如缺ＶｉｔＤ，极易发生佝偻病。

　　⑵食物中钙、磷含量不足或比例不适宜，亦可导致佝偻病的发生。如人乳中钙、磷比例适宜，其比例为２：１，易于吸收；而牛奶含钙、磷虽多，但磷过高，吸收较差，故牛奶喂养儿的佝偻病发病率比人乳喂养儿为高。

　　⑶过多的谷类食物含有大量植酸，可与小肠中的钙、磷结合形成不溶性植素钙，不易吸收。

　　⑷慢性呼吸道感染、胃肠道疾病和肝、胰、肾疾患均可影响ＶＤ及钙、磷的代谢。

　　⑸酸、碱度不适宜，亦可影响肠对钙、磷的吸收。一般以肠道ｐＨ较低时，钙磷吸收较多。　　　钙磷代谢与骨发育

　　ＶｉｔＤ缺乏影响钙、磷吸收，可引起钙、磷代谢失常。钙、磷代谢除ＶｉｔＤ外，体内尚有其它因素参与，相互影响和联系而发挥钙、磷代谢的正负反馈作用，以维持正常钙、磷代谢和骨发育。其中有甲状旁腺素、降钙素、软骨细胞、成骨细胞和基质小胞的参与。另外生长激素、雄性和雌性激素、甲状腺素、糖皮质激素等对钙、磷代谢也有影响。兹对有关因素简述如下。

　　１、维生素Ｄ对钙、磷代谢的作用　　　无论经皮肤或经消化道吸收的ＶｉｔＤ，均贮存于血浆、肝、脂肪和肌肉内。ＶｉｔＤ被吸收后并无活性，它需在体内经过二次羟化作用后，才能发挥激素样生物效应。

　　首先ＶｉｔＤ被运至肝内，经肝细胞内质网和微粒体的２５－羟化酶系统的作用，使ＶｉｔＤ３变为２５－羟化酶系统的作用，使ＶｉｔＤ３变为２５－羟基胆骨化醇（２５－（ＯＨ）Ｄ３）。后者具有对２５－羟化酶活性起负反馈的抑制作用，以调节２５－（ＯＨ）Ｄ３在血内的浓度。２５－（ＯＨ）Ｄ３被运到肾脏，在近球小管上皮细胞的线粒体中经２５－（ＯＨ）Ｄ３－１－羟化酶系统（１－羟化酶）的作用，生成１，２５－羟基胆骨化醇（１，２５－（ＯＨ）Ｄ３）。后者对１－羟化酶的活性料有负反馈抑制作用，１，２５－（ＯＨ）Ｄ３活性很强，对钙、磷代谢的作用高于２５（ＯＨ）Ｄ３２００倍，对骨盐的形成作用高１００倍。

　　活性ＶｉｔＤ受着血钙、磷浓度的影响，低钙、磷能刺激１－羟化酶活性增强，从而使１，２５－（ＯＨ）Ｄ３形成加速；反之高血钙、磷则能抑制１－羟化酶的活性。高血钙、磷还可以促进２５－（ＯＨ）Ｄ３转变为２４－２５－（ＯＨ）Ｄ３，后者失去ＶｉｔＤ活性或作用极微。

　　１，２５－（ＯＨ）Ｄ３的作用：①它能促进小肠粘膜对钙、磷的吸收。１，２５－（ＯＨ）Ｄ３可与小肠粘膜内１，２５－（ＯＨ）Ｄ３的靶细胞的特异受体相结合，进而形成ＶＤ结合蛋白钙，由上皮的粘膜侧运到浆膜介，经毛细管吸收到血内。②１，２５－（ＯＨ）Ｄ３可促进肾小球近球小管对钙、磷的回吸收，以提高血钙、磷的浓度。③１，２５－（ＯＨ）Ｄ３能促进未分化的间叶细胞分化成破骨细胞，促进骨吸收，使旧骨质中的骨盐溶解，提高了血钙、磷浓度。④１，２５－（ＯＨ）Ｄ３又能直接刺激成骨细胞，促进钙盐沉着。

　　由此可以看出，肝、肾功能障碍时，将影响ＶＤ羟化过程，这也是肝性、肾性佝偻病发生的病因。

　　２、甲状旁腺素（ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ，ＰＴＨ）的作用　①ＰＴＨ的分泌取决于血钙浓度，当血钙低于正常时，ＰＴＨ增加，高血钙时则换ＰＴＨ分泌。高血钙能换靶器官腺苷酸环化酶，使环－磷酸腺苷（ｃ－ＡＭＰ）的形成下降。低血钙时恰恰相反，能使ｃ－ＡＭＰ增高。ＰＴＨ作用于靶细胞的腺苷酸化酶系统，使细胞内的ｃ－ＡＭＰ升高，可促使线粒体内钙离子移向胞浆内。胞浆离子钙浓度增加，激活了细胞膜的钙泵，使钙离子向细胞外转移，提高血钙浓度。②ＰＴＨ对骨的作用：当ＰＴＨ增高时，刺激未分化的间叶细胞分化为破骨细胞的能力加强，从而增加骨吸收，使血钙、磷浓度上升。ＰＴＨ抑制成骨作用，与１，２５－（ＯＨ）Ｄ３起着拮抗作用。③ＰＴＨ对肾的作用：ＰＴＨ作用于肾小管，促进钙的回吸收，并通过浆膜面的钙泵使钙离子进入血液。ＰＴＨ抑制肾小管对磷的回吸收，促进尿磷增加，与１，２５－（ＯＨ）Ｄ３起拮抗作用。ＰＴＨ的另一个作用是使２５－（ＯＨ）Ｄ３变为１，２５－（ＯＨ）Ｄ３速度回忆。④ＰＴＨ对肠钙促进吸收作用，其原因是１２５－（ＯＨ）Ｄ３浓度增加的结果，但也有人认为ＰＴＨ对肠钙的吸收也有直接作用。

　　３、降钙素（ｃａｃｉｔｏｎｉｎ，ＣＴ）　来源于甲状旁腺及甲状腺滤泡普遍细胞（“Ｃ”细胞）。降钙素受血钙浓度的影响；血中ＣＴ的正常值为７２±７ｎｇ／Ｌ以下。血钙上升时可促进ＣＴ上升，反之下降。①ＣＴ对骨的作用：它能控制破骨细胞的形成，抑制骨吸收，阻止骨盐溶解及骨基质分解。ＣＴ能促进破肌细胞转化为成骨细胞，加强沉钙作用。幼年动物的降钙素生物效应活跃。②ＣＴ对蛑的作用：抑制肾近球小管对钙磷的回吸收，使尿钙、尿磷排泄增加。③ＣＴ对肠的作用：抑制消化道对钙的吸收，ＣＴ对肠管的钠、钾、磷的吸收也有抑制作用。

　　ＶｉｔＤ、ＰＴＨ、ＣＴ对肠、骨、肾的钙、磷代谢有协同作用和拮抗作用。而它们之间有明显的相互反馈作用，从而维持了机体内钙、磷的正常代谢和骨的正常发育。

　　４、骨的正常发育　骨的正常发育有两种形式，一为软骨成骨，一为膜性成骨。前者主要在长骨端进行，使骨变长；后者在骨皮质和扁平骨进行，使骨变粗或加厚增宽。

　　发育年龄的骨骺软骨，是从骨端的化骨核增殖分化软骨细胞走向骨体。软骨细胞发育起自化骨核到干骺端的骨骺软骨，其分化可分为：①生发细胞层，为小而少的未分的扁平细胞，②增生软骨细胞层，是由生发细胞进行分裂而成，细胞呈扁平形，紧密排列成柱状，柱间软骨基质增多。③成骨软骨细胞层，其细胞体积渐增大，呈方形排列。④肥大软骨细胞层，其细胞体积更为肥大、成熟，排列整齐呈柱状。干骺端血管所输入的钙、磷等，开始沉积于③、④层肥大的软骨细胞基质中，进而使软骨细胞退化。⑤退化层，是细胞退化的最后阶段。细胞坏死、溶解，是细胞退化的最后阶段。细胞坏死、管排列整齐、致密，此亦即Ｘ线片上所见到的临时钙经带。钙化管内可见毛细血管样，血管周围有排列整齐的成骨的细胞。⑥成骨区即新生的骨松质区。成骨细胞紧贴在钙化管壁，分泌骨基质，继之沉钙，成骨细胞亦被包埋其中，形成初期骨小梁，进而改建为成熟的骨小梁和纵行排列构成干骺端骨松质。　　　有人认为在骨组织中存在一种基质小泡（ｍａｔｒｉｘ　ｖｅｓｉｃｌｅｓ），此基质小泡来源于软骨细胞和成骨细胞。因其存感动基质中故名之曰基质水泡。基质小泡有膜，小泡直径约３０～３００ｎｍ，泡内含有丰富的碱性磷酸酶、ＡＴＰ酶和焦性磷酸酶（有人认为这些酶是同一体）。在肥大软骨细胞层中，基质小泡的生物膜上磷酸酶的作用下，小胞内焦磷酸盐骨盐结晶的作用，而焦磷酸酶能分解焦磷酸盐，进一步被小泡内丰富的碱性磷酸再分解了其它磷酸酯使成为无机磷。这样就使局部钙、磷浓度升高，并在基质小泡内形成骨盐结晶。此结晶突出基质小泡膜，向外延伸，沉淀骨盐。再进一步形成磷灰石（ａｐａｔｉｔｅ），即形成干骺端软骨细胞的肥大细胞层和成骨细胞所合成的骨基质钙化部分－临时钙化带。

　　小儿生长时间骨发育，即是软骨细胞不断增长，临时钙化带不断地前移，骨松质不断地改建，使长骨不断增长。

　　以骨质软化（正常小儿骨骼内２／３为无机物，１／３为有机物，佝偻病儿骨骼内二者比例恰相反）、钙化不全的骨样组织增殖代替正常的临时钙化线，使骨的长度发育受到显著障碍为主要变化，形成侏儒状态。

（编辑：小鱼 ）