腹腔镜肾囊肿去顶术

　　单纯性肾囊肿是最常见的肾脏病理异常，在肾囊性疾病中居首位。在成年人中是一种常见病，据统计，40岁以上发病者为20%，60岁以上发病者为33%。肾囊肿较小或无症状者一般可不予治疗，临床随访观察即可；而囊肿较大或有症状者（引起集合系统梗阻，影响肾功能）或Bosniak法分类为Ⅱ～Ⅲ型则需外科处理。即往大多采取经皮囊肿穿刺注射硬化剂或开放性囊肿去顶术治疗 医学教 育网收集整理 。穿刺法治疗单纯性囊肿已有40年历史，经证实有暂时性效果。复发率为30%～70%，目前不主张以此作为主要治疗手段。传统开放性手术经腰部切口，创伤大，恢复慢，病人难以接受。近十年来随着腹腔镜手术在泌尿外科的快速发展，腹腔镜下肾囊肿去顶术已成为一项成熟的技术，由于其损伤小，手术彻底，已为广大患者和泌外医生所接受和掌握。

　　适应证

　　单纯性肾囊肿直径大于4cm,对肾实质及集合系统造成压迫者；或肾囊肿合并有高血压、高血红蛋白症等并发症者；或伴有疼痛、发热等临床症状或病人心理上对疾病压力较大要求治疗者：经皮穿刺注射硬化剂失败者。

　　禁忌证

　　1.肿瘤性肾囊肿或囊肿针吸细胞学发现癌细胞者。

　　2.肾囊肿与肾集合系统相通者和肾盏憩室。

　　3.肾囊肿合并严重感染，或肾周可能有严重粘连者。

　　4.多囊肾肾功能严重障碍者。

　　术前准备

　　1.术前应常规作超声和肾分泌造影检查，以了解肾囊肿大小、位置以及是否与肾盂相通。手术前应作肾脏CT效果更加，不仅可了解肾囊肿的大小、位置还能直观了解囊肿与肾实质、肾盂及肾周的毗邻关系，做到心中有数。

　　2.对怀疑囊肿恶变者，先行囊肿穿刺细胞学检查。

　　3.经腹途径术前需留置胃管和导尿管。

　　4.其他准备同肾切除术。

　　手术方法

　　腹腔镜肾囊肿去顶术包括经腹腔途径和经腹膜后途径两种。经腹腔途径适合于双侧肾囊肿拟两侧同时处理者，由于对腹腔有一定的干扰，尤其在囊内合并感染时，易出现腹腔并发症。经腹膜后途径 适合于后外侧肾囊肿，对腹腔无干扰是其优点。但初学者因手术野小、解剖标志不清而不易掌握。我们重点介绍经腹膜后途径肾囊肿去顶术。

　　（1）体位 全身静脉复合麻醉， 放入Foley′s导尿管，取侧卧位， 患侧朝上，升高腰桥。

　　（2）Trocar插入 于腰肋三角上取一点作1.5～2.0cm小切口，切开皮肤后用长血管钳钝性分离腰背筋膜进入腹膜后间隙，放入特制水囊扩张器，注水700～1000 ml并保留3～5分钟，制备腹膜后腔隙，取出水囊，经该孔放置10mm Trocar, 缝合密闭切口后再充CO2气体，压力达1.33～2.00kPa, 另两操作孔取于腋中线髂嵴上2cm和腋前线十二肋下缘，并分别放入10mm Trocar。

　　（3）显露肾囊肿 进入腹膜后间隙后，先找到腰大肌，提起并用超声刀剪开肾周筋膜及脂肪囊。

　　然后，用剥离棒及超声刀或电钩边分离边切开，直至游离出整个肾囊肿及周围肾皮质。在游离肾囊肿过程中尽可能小心不要戳破囊肿，否则会对囊肿的充分游离带来困难。如果肾囊肿过大（直径10cm上）， 因腹膜后腔狭小，也可以先游离出一部分囊壁，穿刺囊肿抽出部分液体后再继续剥离余下的囊壁或吸尽囊液，提起囊壁，边剥离边剪除囊壁。

　　（4）肾囊肿去顶 于囊肿中心部用电钩切开一小切口，用吸引器吸出积液。通常囊液为淡黄色清亮液体，若呈暗红色或混浊，可能合并出血或感染，必要时囊液应送细胞学检查。

　　用牵引钳提起囊壁，在距肾皮质0.5cm处剪除囊壁。

　　（5）取出囊壁 取出囊壁后，手术创面彻底止血，喷洒生物蛋白凝胶，一般可不放置引流管，但若肾囊肿创面过大可视情况放置引流管。将切除的囊壁送病理检查。

　　术后处理

　　1.清醒后半卧位，卧床12～24h, 如引流管无出血或其他不适即可下床活动。

　　2.引流管1～2日内拔除。引流量较多时，可依情况延长几天。

　　3.清醒后拔除胃管和导尿管。次日可进食。

　　并发症

　　1.出血 通常为囊肿残留边缘止血不彻底所致。术中切除囊肿壁过多，而损伤正常肾组织亦是易引起术后出血的潜在因素。术中应仔细止血，准确判断囊肿界线，适度切除囊壁。

　　2.皮下气肿 套管穿刺孔漏气所致。一般都会自行吸收，无须特殊处理。严重皮下气种，尤其气肿扩散至颈部皮下时，应注意保持呼道通畅。

　　3.囊肿复发 囊肿界线分辨不清，切除囊壁不够所致。

　　注意事项

　　1.肾囊肿合并感染时，临床上表现为局部疼痛加重，伴体温升高及全身不适。此为手术相对禁忌证，应先控制感染后，再行手术。

　　2.肾囊肿手术经路选择现多以腹膜后经路为佳，可避免腹腔内并发症。

　　3.腹膜后经路，水囊充液量要足够大（800～1000ml），以保证腹腔后间隙在充气后能形成足够大的空间，使手术野清楚，这也是手术关键。

（编辑：小鱼 ）