复杂性肾癌的手术治疗

复杂性肾癌的手术治疗

中华肿瘤杂志 1998年第6期第0卷 临床研究

作者：林震　陈仕平　叶传忠　许恩赐

单位：350001 福州，福建医科大学附属协和医院泌尿外科

　　关键词： 肾肿瘤/外科学；肾切除术

　　 　　【摘要】　目的　探讨复杂性肾癌手术治疗的经验和疗效，以期提高手术的成功率和患者的生存率。方法　对20例复杂性肾癌的手术治疗和随访结果进行观察和分析。结果　Ⅰ～Ⅱ期术后1，3，5年生存率分别为100%、91.7%和75.0%，Ⅲ期分别为87.5%、62.5%和37.5%。结论　肾癌根治术仍是治疗复杂性肾癌的有效手段。

　　Surgical treatment of perplexing renal cell carcinoma 　Lin Zhen, Chen Shiping, Ye Chuanzhong, et al. Department of Urology, Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fuzhou 350001

　　 　　【Abstract】　Objective　To summarize the experience of surgical treatment of perplexing renal cell carcinoma in order to increase survival rate.Methods From 1987 through 1996, 20 patients with perplexing renal cell carcinoma were surgically treated. There were 3 patients in stage Ⅰ, 9 in stage Ⅱ, and 8 in stage Ⅲ. The operative proceduce was described and the follow-up results were analysed.Results Among 20 patients, 18 were evaluable. The 1-, 3-, 5- year survival rate was 100%, 91.7% and 75% for stage Ⅰ～Ⅱ; 87.5%, 62.5% and 37.5% for stage Ⅲ, respectively.Conclusion　Radical nephrectomy is still effective for the patients with perplexing renal cell carcinoma.

　　【Subject words】　Kidney neoplasms/surgery　　Nephrectomy

　　1987年2月～1996年1月手术治疗肾细胞癌(RCC)107例，均经手术及病理证实，现将其中20例较为复杂者的资料报告如下。

材料与方法

　　本组男性12例，女性8例。年龄13～76岁，平均54.3岁。20例中，肾上极巨大肾癌(直径＞10 cm)12例，合并下腔静脉瘤5例，双肾肾癌1例，孤立肾肾癌2例。

　　根据肿瘤大小、部位、累及范围选择不同手术方式。其中15例术前行肾动脉栓塞化疗。6例行经11肋间切口，11例经腹切口，3例经胸腹联合切口。上极巨大肿瘤及有下腔静脉瘤栓者切除肾脂肪囊、肾及同侧肾上腺，并行区域性淋巴清除术；有瘤栓者切开下腔静脉取栓。2例孤立肾肾癌中，1例行肿瘤剜除术，另1例行肾部分切除术；双肾肿瘤者两侧先后行肿瘤剜除术。

结果

　　术后病理诊断：透明细胞癌9例，颗粒细胞癌7例，混合细胞癌4例。根据Robson分期标准，Ⅰ期3例，Ⅱ期9例，Ⅲ期8例。本组有15例合并切除同侧肾上腺，病理检查无肿瘤侵犯；术中肉眼见淋巴结肿大4例，术后病理检查淋巴结癌转移为3例(20.0%)。18例获得随访，随访时间为1年～9年3个月不等，Ⅰ～Ⅱ期的1年生存率达100%，3年生存率91.7%，5年生存率75.0%；Ⅲ期1年生存率为87.5%，3年生存率62.5%，5年生存率37.5%。5例保留同侧肾上腺者，术后CT复查局部无转移。

讨论

　　1.术前肾动脉栓塞化疗：本组15例行栓塞化疗中，除1例因月经来潮外，其余均在栓塞后72小时行手术治疗，术中可见肾周围组织水肿，肾动脉搏动消失，易于分离，提高了肿瘤的切除率。因术中可及早地结扎肾静脉，不仅可大大减少术中出血，还能防止癌栓进入体循环^［1］。此外，它尚有刺激免疫反应以对抗肿瘤生长的作用，而且临床上并未发现严重并发症^［2］。因此，我们认为术前肾动脉栓塞化疗适用于大部分已明确诊断的患者，特别是对瘤体较大、移动性欠佳、周围粘连较重且位于上极者尤为必要。栓塞剂常用无水乙醇和明胶海绵颗粒，化疗药物用顺铂或(和)丝裂霉素。

　　2.切口的选择^［3］：我院自1983年起开展经腹或胸腹联合切口入路，此切口可充分显露肾脏周围重要血管和脏器，如下腔静脉、肝、十二指肠、脾等。所以可在直视下游离切除肿瘤，提高手术切除率，减少术中大出血的危险性和手术后严重并发症的发生。并且有利于进行区域淋巴结清扫和下腔静脉瘤栓的切除，值得推广。但胸腹联合切口存在并发症多、恢复时间长等缺点，经腹切口切除左肾肿瘤有可能伤及脾脏，术中拉钩显露术野及分离时，要注意保护脾脏。我们认为，瘤体大、位置高、估计手术操作困难或者右侧肾癌特别是瘤体与腔静脉紧贴者最好选择经腹或经胸腹联合切口。

　　3.淋巴结清除的范围：根治性切除术中关于切除淋巴结范围存在争论。目前许多学者根据癌瘤主要转移到肾门和近肾门的下腔静脉或腹主动脉周围淋巴结，主张实行靠近肾门的有限区域淋巴清扫术。本组20例均行区域性淋巴清除术，其中3例病理检查证实有淋巴结癌转移灶，但术后随访3年未发现转移。因此，我们认为区域性淋巴清除术效果确切、操作简单、并发症少，适用于大部分肾细胞癌患者。近年来有学者^［4］提出扩大淋巴清除术(SLD)，但研究表明，SLD只对少数有淋巴转移而无其他转移的患者能达到减少腹膜后淋巴结复发、改善预后、提高生存率的目的^［5，6］。而且，其手术范围广，有可能增加并发症和死亡率，故应严格掌握适应证。

　　4.下腔静脉瘤栓的处理：肾癌具有沿着静脉管腔生长形成瘤栓的特点，据报道在确诊肾癌时，5.0%～7.4%的患者已出现下腔静脉瘤栓，如不及时治疗预后极差^［7］。目前，手术取出或切除瘤栓是唯一较为满意的治疗方法，其手术方式取决于瘤栓的水平和是否侵犯静脉管壁。本组有5例均为膈下型，采用无损伤阻断钳钳夹瘤栓上下端正常部位的下腔静脉后切开静脉取栓，术中均未发现明显的静脉壁瘤栓侵犯，这与国外关于瘤栓极少侵犯静脉管壁且通常处于漂浮状态的描述基本一致。因此，在直视下通过手法松解瘤栓，同时以渐渐拉出的方法完整取出瘤栓是较为常用的方法。近年来对膈上型和血管壁浸润的瘤栓，采用心肺旁路低温体外循环技术来取得良好的暴露，以便完整地切除瘤栓和有浸润的血管壁，其成功率高，但尚未推广。术中肺栓塞是一种非常危险且往往是致命的并发症，因此术中对血管进行任何操作之前，在瘤栓近端阻断下腔静脉是预防的关键^［8］。

　　5.双肾或孤立肾肾癌的治疗^［9，10］：对于孤立肾或双肾肾癌患者，要处理好保存有效肾单位和预防复发这一对矛盾，我们采用肿瘤剜出术或肾部分切除术。本组有3例患者随访至今(1～3年不等)，均未见复发。我们认为：(1)确保钝性分离瘤体是在肿瘤假包膜外压缩的肾实质与正常肾柱状组织间进行，以达到剥离周缘“无瘤”的目的。(2)在创面上使用激光或氩刀烧灼使肾组织有至少2 mm的坏死层，进一步降低肿瘤残余的可能。(3)肿瘤剜出后边界多处冰冻送病理。(4)若肿瘤无假包膜或肿瘤位于肾脏一极便于部分切除，可行肾部分切除术。

参考文献

　　1　虞湘才，冯景唐，范宠仁.肾细胞癌的进展.中华泌尿外科杂志，1996，17：308-310.

　　2　程伟，万恒麟，石涛，等.肾癌97例临床分析.临床泌尿外科杂志，1995，10：17-19.

　　3　陈忠新，杨文质，高麟韬，等.肾细胞癌的手术治疗(附71例报告).中华泌尿外科杂志，1994，15：27-29.

　　4　Herrlinger A, Schrott G. What are the benefits of extended dissection of the regional renal lymph nodes in the therapy of renal cell carcinoma. J Urol, 1991,146：1224-1226.

　　5　Wood DP. Role of lmphadenectomy in renal cell carcinoma. Urologic Clin North Am, 1991,18：421-423.

　　6　韩见知，曾进，章咏棠.扩大淋巴结切除术治疗肾细胞癌的价值，临床泌尿外科杂志，1995，10：117-118.

　　7　Hicher PA, Anderson EE, Paulson DF, et al. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol, 1991,145：20-23.

　　8　Perichett TR, Lieskovsky G, Skinner DG. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: review and surgical appoach. J Urol, 1986,135：460-463.

　　9　Andrew CN, Stevan S, James E, et al. Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J Urol, 1989,141：837-839.

　　10　Steinbach F, Stockle M, Muller SC, et al. Conservative surgery of renall cell tumors in 140 patients: 21 years of experience. J Urol, 1992,148：249.

(收稿：1998-03-24　　修回：1998-06-12)

（编辑：小鱼 ）