右上腹部急吐性腹痛是怎么回事

右上腹急性腹痛
　　
　　1急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔 本病多见于中年以上妇女，肥胖或多次怀孕者，男女比D3－4。我国发病率低，女性欧美。多见急性胆囊炎，初发或在慢性胆囊炎的基础上。急性发作均有较典型的临床表现。腹痛多为突然右上腹部出现阵发性绞痛，诱因为饱餐高脂肪饮食粪便干燥体位关系，或精神因素引起晚间或夜间持续性阵发性加重梗阻结石滑脱症状缓解炎症，发展疼痛加剧可放射至右肩部肩肿痛及右上臂疼痛。常伴有恶心呕吐、发热等。右上腹部胆囊区稍膨隆可有腹膜炎体征可触及肿大胆囊底部莫菲征阳性少数患者有轻度黄疽白细胞总数和中性粒细胞升高超检查胆囊肿大有时有结石CT检查及胆囊造影可确诊。
　　
　　2胆石症 女性多见男女比为D－4肥胖和多孕妇女好发发病年龄多在20－50岁腹痛是胆石症主要症状之一特别是胆绞痛腹痛程度取决于胆石的形态大小部位及并发症腹痛是由于胆石从胆囊移动至胆总管或从扩张的胆总管移到壶腹部时产生结石嵌顿由于胆囊管和胆道梗阻内压升高平滑肌扩张及痉挛之故约叨％为突然发作多见于饱餐A肪食物过度劳累激烈运动大便于燥情绪波动体位变换等诱因开始上腹部不适闷胀钝痛恶心以后逐渐加重至腹痛到难以忍受的剧烈绞痛辗转不安J 吟不止大汗淋漓面色苍白恶心呕吐发作时间数十分至数小时再发作有时数月不等疼痛缓解使结石退回胆囊或排出胆道至十二指肠及向上漂浮扩张的胆管若结石再次移动又出现上述症状反复发作时间长短不定胆囊结石嵌顿于胆囊颈部疼痛可放射至右肩肿及右肩部；结石于右半肝则肝区叩击痛其疼痛放射至右肩及背部；左侧肝胆管结石疼痛放射至剑突下及下胸部；胆总管结石疼痛放射至右上腹或上腹部如结石阻塞胆道并感染出现腹痛高热与寒战黄疽三联征胆囊肿大莫菲征阳性有时有局部腹膜炎体征化验可有胆红素升高定性为直接反应；尿胆红素含量升高尿胆原消失；粪便淡黄或白陶土色；白细胞总数和中性粒细胞升高；B超和CT检查可确定结石部位和大小
　　
　　3急性梗阻性化脓性胆管炎 本病具有典型的胆管结石急性发作表现即腹痛寒战高烧黄疽三联征病变在胆总管时腹痛多局限在剑突下区；如感染已波及肝内小胆管时肝区胀痛及叩击痛如胆总管和肝内主要胆管由结石蛔虫狭窄等原因致胆管急性完全性梗阻和急性感染时胆管扩张管内压升高管内充满脓性胆液大量细菌和内毒素滞留肝内通过肝窦状间隙进人血循环而导致败血症及感染中毒性休克本病即为“急性梗阻性化脓性胆管炎”又称“重症急性胆管炎”其特点：发病急病情重多急需胆道引流方能控制临床症状梗阻部位可在肝外胆管左右肝管二级肝胆管出
　　
　　现休克收缩压在gkPa（67．swt）以下或具备下列两项以上症状者即可诊为本病：①精神症状；②脉搏＞120次／i；③白细胞计数＞20 XI矿／L；④体温＞39 T或＜36 T；⑤胆液为脓性伴胆管内压升高；⑤血培养阳性
　　
　　4胆道出血胆囊穿孔胆管穿孔胆囊扭转先天性胆总管囊性扩张症胆囊癌和肝外胆管癌
　　
　　（1）胆道出血：是上消化道出血的一种原因很多有外伤炎症肿瘤血管疾病怕肝动脉瘤）等临床可见腹痛出血黄疽即胆道三联征伴右上腹部不适灼热感剧痛右肩背放射痛不久即呕血和便血寒战和高烧土 后出现黄疽特点有两项：①出血与右上腹痛有关；呕血和便血前腹痛加重；呕血便血后腹痛明显减轻②出血有周期性一般于l－2周后反复发作
　　
　　（2）胆囊穿孔：胆囊穿孔常继发于急性坏疽性胆囊炎穿孔率为2％－5％老年血管硬化就诊延误或小儿多见／ 床症状与胆系感染渗出性腹膜炎相似故详细询问胆系感染病史腹痛与发热黄值关系常在胆囊炎后72 h内发生突然右上腹痛并向全腹扩散由阵发性转持续性体位变动疼痛加重并伴发热黄疽上腹痛肿块突然消失病情急剧恶化体温升高脉搏快白细胞超过 20 X 109／L有时出现休克急性腹膜炎体征加重腹腔穿刺抽出脓性胆液
　　
　　（3）胆管穿孔：本病少见以儿童多发多位于右上腹痛发热脉速巩膜黄染白细胞升高很快出现全腹腹膜炎体征腹腔穿刺抽出胆液确诊亦可剖腹探查
　　
　　（4）胆囊扭转：本病罕见男女比为1：3批岁以上老人多见多突发右上腹部持续性疼痛24h后向右肩背腰放射极少右下腹痛常伴频繁呕吐少黄疽早期体温不高腹查右上腹部有压痛但腹膜炎体征轻约l／3患者右上或中上腹触及包块用B超J线CT检查确诊或行剖腹探查确诊
　　
　　（5）先天性胆总管囊性扩张症：本病10岁以内小儿多见女多于男腹痛常在上腹右上腹或脐部呈牵扯性绞痛伴恶心少呕吐以腹内肿块黄疽为主此外胆总管下端狭窄压力增高胰胆液相互逆流腹痛加剧本病易误诊常需行B超CT内镜进行胰胆管造影术（ERCP）及MRI检查确诊
　　
　　（6）胆囊癌：本病约占所有癌的10％胆囊手术中占二％～2．5％我国消化道癌占第7位西北地区多与结石率有关MOSsa报告胆囊癌伴结石约占96.6％90％为女性多见慢性胆囊炎占40％－50％女性比男性多3－4倍50岁以上最多见临床表现：右上腹部呈隐性间歇性持续钝痛或中上腹痛合并结石时有剧烈绞痛向右肩背胸等放射痛呈进行性加重少数无痛常伴有消瘦食欲缺乏恶心呕吐约50％患者右上腹部触及无痛性坚硬肿块赔出现黄疽发热腹水等X线造影超和CT检查辅助诊断剖腹探查确诊
　　
　　（7）肝外胆管癌：本病少见男多于女50－70岁多见癌肿可在肝外胆管任何部位以胆总管最多仅20％患者有结石临床症状差异大主要是进行性梗阻性黄疽和消化不良上腹持续胀痛背部隐痛合并结石呈绞痛向右肩背部放射痛行B超CT经皮肝胆管造影术和内镜逆行胰胆管造影术检查对诊断有重要意义
　　
　　5肝外伤 肝是人体最大的实质性脏器位于右季肋部虽有肋弓腰肌的保护但因其体积大组织脆弱血循环丰富只要有右下胸上腹和腰外伤史就应考虑有可能肝破裂的可能性以被膜下和完全性肝破裂多见：①被膜下肝破裂若损伤程度轻出血量少且局限于肝脏被膜下表现右上腹部胀痛不适（肝区）向旅背部放射痛肝浊育界扩大右上腹部饱满有压痛和叩击痛等②完全性肝破裂常有大量失血表现如面色苍白口渴气急出冷汗烦躁不安脉细而快血压下降四肢冰凉等休克症状若混有胆汁的血液流人腹腔刺激腹膜出现腹膜炎体征即压痛反跳痛腹肌紧张叩有移动性浊音（出血量在500 d以上） 听诊有肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺抽出混有胆汁的不凝血液③X线查：腹肌升高活动度受限肝阴影增大④化验：血红细胞血红皂白低或持续下降白细胞计数可增高⑤B和CT检查：对诊断急性亚急性及并发症有用价值且对病灶大小定位有无积血量多少等均有参考价值还可决定是否可行手术治疗
　　
　　6肝脓肿 肝脓肿有阿米巴和细菌性种由于病因不同腹痛表现也不一致
　　
　　（1）阿米巴肝脓肿：是肠阿米已病的并发症多数人有其病史肝脓肿占肠阿米巴患者5％－10%男女比4－5：1年龄多在3O－50岁起病慢不规则发热盗汗等开始肝区呈持续性钝痛随呼吸和体位变动而增剧病变在右叶上面刺激隔故右肩疼痛病变在肝下音则疼痛在右上腹和右腰部病变在左叶疼痛于心窝部和剑突下不论病变在何处90％上患者均有右上腹部疼痛压痛肌紧张及肝叩击痛查体肝弥漫性肿大少数患者有局际性波动肝穿抽出脓液呈巧克力样外观抗阿为巴治疗有效
　　
　　（2）细菌性肝脓肿：男性多于女性约2：1约70％为中年起病急寒战发热大量出汗（头部明显X恶心＊ 吐食欲缺乏乏力等全美一中毒症状体征：肝区钝痛胀痛右下胸肝区叩击痛脓肿位于肝前下缘时右上腹肌明显压痛肌紧张巨大脓肿右季肋饱满隆起触痛明显严重时出现黄值此外脓肿可穿殓肠肌进人胸腔出现咳嗽咳脓痰呼吸痛加重脓液进人腹腔全腹呈急性腹膜炎体征甚至有 感染中毒性休克表现血化验：白细胞总数理高明显核左移谷雨氨基转移酶和碱性磷酸额均增高B超检查肝内有暗区随体位移动而变动呈絮状回声以线检查肝右叶脓肿右服肌升高活动受限肝阴影增大或局限隆起 反应性胸膜炎右下肺不张隔下有气液平面； CT检查肝内有低密度灶等；肝动脉造影等检查有参考价值；在B超引导下行脓肿穿刺抽取术
　　

（编辑：小珊 ）