艾滋病预防与控制经验

从发现第一例艾滋病开始，人类同艾滋病的斗争已将近20年，但到目前为止，仍未发现有效的疫苗和治疗方法。然而，艾滋病几乎已蔓延到世界各国，全球已有1390万人被艾滋病夺去生命。目前仍有3300万人感染着艾滋病病毒（HIV），其中95%在发展中国家，且递增迅速，仅1998年一年发生的新的感染者人数就是580万。据估计，每天约有16000个新的感染者，到2000年全球艾滋病病毒感染者将达到4000万人。在一些地区艾滋病已成为成年人的主要死因。

　　艾滋病的流行病学资料已清楚表明，其主要传播方式是：经性途径传播、静脉吸毒者共用注射器传播、母婴传播、医疗环境中针具的重复使用以及经污染血液和血液制品的传播。世界各国在控制艾滋病的传播方面已做了大量工作，主要是针对高危人群，如妓女、静脉吸毒者、同性、双性恋的男人、性传播疾病STDS患者、军人、警察、犯人、或其它有许多临时性伴的人群。

　　值得欣慰的是，许多干预措施已经取得了效果，对于控制艾滋病的传播发挥了巨大的作用。如撒哈拉南部非洲国家在总体上新感染者数已趋于稳定，而在北美和西欧每年新感染者数从1986年的顶峰开始下降。在刚果，孕妇中的HIV感染水平已经稳定在4%—5%，在泰国入伍新兵和乌干达地区的年轻人中，HIV感染水平正开始下降。这些显著的效果主要得益于一些有效的干预措施，如促进避孕套的使用，改变吸毒者的高危行为等。由于目前没有有效的疫苗和治疗方法，因此控制艾滋病传播的关键是改变行为。下面将从5个方面分别介绍在不同人群中改变他们高危行为的成功干预措施。

　　一、控制性传播途径的HIV/AIDS感染

　　全世界约有3/4的HIV感染是通过性途径传播的，而在性传播的HIV感染者中约3/4是通过异性传播的，其余1/4是通过男性同性恋感染的。因此，预防和控制经性传播HIV/AIDS感染是控制艾滋病流行的关键。

　　针对性传播途径的干预措施主要从两方面着手：（1）推行避孕套的使用，尤其是在商业性性行为中的使用；（2）改进对性传播疾病（STDS）的治疗和管理。STDS是HIV感染的重要协同因素，研究表明，性病患者感染HIV的危险是非性病患者的2-9倍。加强对STDS的治疗可以显著地减少HIV感染。如非洲的一项研究表明，通过2年多对12个社区加强STDS的治疗和管理，结果使该人群HIV发病率下降了42%。此外，在上述两方面的基础上，还常常综合应用其它的干预措施，如减少危险行为的健康教育和个人咨询，以及血清学检测等。下面将分别介绍这些干预措施在不同人群中的成功干预效果。

　　1.妓女

在性传播HIV感染中妓女扮演了极其重要的角色。在妓女中HIV感染率常常很高。如1994年到1995年间，津巴布韦城市内妓女中HIV的感染率高达85%以上。在1994年，马拉威城市内妓女中HIV感染率将近80%。在泰国和印度的部分地区妓女中HIV的感染率非常高。在妓女中成功的干预报道较多，如1992年在玻利维亚，William等人以现存的卫生体系为基础，通过促进避孕套的使用，改进对STDS的治疗和管理（包括定期的体检和实验室检查），结合个人咨询和健康教育，并提供妓院低价的避孕套，对508名妓女进行了成功的干预。经过3年多的时间，妓女中淋病的患病率从25.8%下降到9.9%（P<0.001），梅毒和生殖器溃疡性疾病的患病率也分别从14.9%和5.7%下降到8.7%（P=0.02）和1.3%（P<0.001）。在1995年，这些妓女中HIV的感染率仅为0.1%。Moses等人在肯尼亚首都内罗比的干预项目效果也非常好，他们在500名阳性率较高的妓女（80%是HIV阳性）中实施该项目，主要包括提供免费的避孕套和加强对STDS的治疗。随着干预项目的实施，在妓女中避孕套的使用率从10%上升到80%。据此推算，每年可以预防10200名新的HIV感染者。在这些预防效果中，1/3反映在妓女和嫖客之间，而2/3是反映在嫖客同其他的性伴（包括配偶）之间。而泰国“100%避孕套”政策的效果更为突出。在1989年中，泰国北部清迈省的妓院里，妓女中HIV的感染率高达44%。在政府的大力支持下广泛地推行避孕套的使用，同时结合其它的宣传教育，结果到1992年妓女中避孕套的使用率由原来的14%上升到90%以上。到1995年，在政府诊所就诊的STDS患者从1989年每年20万人下降到1995年的每年2万人。印度于1992年在妓女中通过传播知识、培训同嫖客商谈技巧和促进避孕套的使用，三年后避孕套的发放数量从开始的每月1500个增加到6.5万个。妓女中的STDS发病率显著下降，HIV的患病率一直保持在不到1.5%的低水平。其成功的关键在于培训了一些妓女成为同伴教育者。

　　2.男性同性恋、双性恋者

在性传播HIV中，同性恋者间的传播一直是美洲和欧洲的主要传播方式。针对此人群的特殊要求，可通过同伴支持网络促进避孕套的使用，结合教育咨询以及提供相应的服务，使他们尤其是青年人提高危险意识，并进一步改变高危行为。在同性恋者中通过改变行为项目降低HIV的发病率，北美已有成功的报道。针对男性同性恋人群，澳大利亚各级艾滋病协会都开展了改变行为的预防教育活动，其策略包括同伴教育、流动宣传和电话咨询。据估计，在1985-1989年间，预防教育活动预防了313至3850个男性同性恋者感染艾滋病病毒。而在1989-1994年间，预防教育活动则预防了23-146个男性同性恋感染艾滋病病毒。

　　3.军人

由于军人的人口学特征和他们的职业特征使军人成为一个容易感染HIV和STDS的高危人群，且可以通过他们传播给其他人。在军队中HIV的感染率常常高于一般人群。如1995年泰国军人HIV感染率为3.0%，1994年坦桑尼亚军人HIV感染率为12.9%，而在1995—1996年间，乌干达军人HIV感染率高达27.1%。军队是一个有高度组织的人群，如果能在政府的支持下对他们进行宣传教育，促进避孕套的使用和加强对STDS的及时治疗，其预防效果非常显著。在泰国推行“100%避孕套”项目后，David等人在13个军中的调查显示，军人中STDS和HIV发病率显著下降了。在1991—1993年间，该军队中HIV发病率是2.47%，到1993—1995年间，降至0.55%，而STDS的发病率下降了10倍，从17%降至1.8%（P<0.0001）。

　　4.卡车司机

由于职业的流动性，被认为是一个高危人群，在传播HIV和STDS方面扮演了重要的角色。对此人群采取有效的干预方案在控制HIV传播方面具有重要的意义。Denis等对556名卡车司机中通过综合的干预措施包括促进避孕套的使用、改进对STDS的治疗,并结合血清学检测和个人咨询，成功地减少了他们的高危行为。经过一年的随访，在第一季度内，自己报告的婚外性行为比例是49%，嫖妓的比例是12%，而在最后一季度内这两个比例分别降至36%和6%。STDS的发病率也从第一季度的34%降至最后一季度的10%。

　　5.青年人

青年人易受环境的影响，而朋友的行为常常比家庭的影响更重要。在撒哈拉南部非洲的有些地区，青壮年中艾滋病的患病率已超过30%，如纳米比亚地区。因此,及时预防艾滋病在青年人中的流行已迫在眉睫。事实证明，在他们中间可以通过适当的干预措施创造一个健康的环境，促使他们增强自我保护意识，改变高危行为，避免感染艾滋病病毒。Bonita等人在纳米比亚对515名中学生通过面对面的宣传教育，提倡禁欲和安全的性行为（主要是促进避孕套的使用）以及HIV危险观念和意识，经过一年的随访发现：干预组内在基线时的处女一年后较对照组更有可能保持处女身份，类似地，干预组内基线时的处女在随访中初次***时较对照组更有可能使用避孕套。

　　在控制性传播HIV时，重点是识别一些高危人群，再设法使干预措施达到他们。多数是综合的干预方案，即，将促进避孕套的使用、改进STDS的治疗和管理以及减少危险行为的健康教育和个人咨询结合起来。其中政府的支持，如制定一些法规，广泛应用大众媒体进行宣传，以及培训同伴教育者是一些项目成功的经验。在大多数人群，尤其是妓女中，降低STDS和HIV发病率的关键是如何提高避孕套的使用率。而避孕套的使用率和许多因素有关。Murphy等人的研究表明，青少年中避孕套使用与性伴是否欣赏以及使用避孕套减少的快感和不方便等因素有关。作者认为，增强男性避孕的责任感和强调HIV感染的危险后果，对于提高避孕套的使用率更为有效。而在非洲的一个研究表明，在卡车司机中避孕套的使用率同其配偶类型有关。当他们认为是较安全的性行为时（如对方不是妓女），则倾向于不使用避孕套。而正是这种安全的感觉减弱了女性要求使用避孕套的力度。而在商业性性行为中，避孕套使用的下降主要是由于嫖客的拒绝引起的。因此，在推行避孕套的使用时应针对各种不利因素采取有效措施，进而达到最佳的效果。

　　二、减少静脉吸毒者中HIV的传播

　　静脉吸毒者间共用针具是艾滋病的另一个主要传播方式。在中国和东南亚（除泰国）静脉吸毒是HIV的主要感染方式。

　　对吸毒者采用的干预措施可根据不同的目的可分为不同的层次。从禁毒的角度来讲可分为两个层次：首先是彻底铲除毒品，杜绝吸毒现象的发生。其次是对已吸毒成瘾的人进行戒毒，使其重新回到社会上来。在这两方面，世界各国都已投入了大量的人力物力，但是毒品的问题并没有完全解决。从预防HIV的角度来讲，可分为下面三个层次：首先对其进行禁毒宣传，教育吸毒者放弃吸毒。其次，改变其吸毒方式，如变静脉吸毒为口吸，提供有专业人员指导的口服美沙酮替代疗法。最后，在静脉吸毒者间教其采取安全的吸毒行为，包括劝其放弃共用针具的习惯，教其如何消毒针具和注射器，以及提供针具交换服务（即以干净的一次性注射器交换吸毒者用过的注射器）。

　　在静脉吸毒者中HIV干预措施的综合应用能有效地减少他们的危险行为，对此国外报道较多。Erik等的研究表明，经过HIV咨询、流动宣传、检测及广泛的针具交换和美沙酮替代疗法等后，在阿姆斯特丹的静脉吸毒者中，HIV的发病率从8%降到4%。其他几种危险行为如他人使用过针具的借入率、借出率，多次注射率和每天注射率，在1986—1991年间都有显著的下降。同样，另一个队列研究证实：在美沙酮治疗组内的静脉吸毒者中进行预防吸毒、性行为和开展HIV检测和咨询等干预后，其注射次数以及不清洁的注射次数都有下降。此外，在高危性行为方面也有所减少，治疗组中其性伙伴数较离开美沙酮治疗组的吸毒者少。性行为的减少主要与HIV咨询、HIV阳性结果相关。因此，发现HIV阳性者并将结果通知本人将有助于减少HIV的传播。在静脉吸毒者中成功的干预报道很多，如尼泊尔、泰国等。他们大多数应用综合的干预方案，如进行美沙酮治疗，针具交换，HIV、性行为等方面的咨询、教育，以及提供相应服务，如供应避孕套、漂白粉、清洁针具等。

　　三、预防母婴传播

　　随着HIV/AIDS的迅速传播，其影响范围越来越广，逐渐由成人波及到婴幼儿和儿童。母婴传播是儿童和婴幼儿的主要感染方式。婴儿感染主要是出生时在宫内同母亲的血液接触或是出生后通过母乳喂养时传播的，约有1/2到2/3的母婴传播是在出生时感染的。母婴传播主要发生在异性传播为主的地区，如撒哈拉南部非洲国家，据估计，世界上2/3的母婴传播发生在这里。在非洲约15%—20%的婴儿感染HIV。在许多发展中国家，如阿根廷、巴西、柬埔寨、印度和泰国约2%的孕妇感染HIV，这个水平同非洲一些国家十年前的水平相当，而这些非洲国家，如赞比亚、马拉威，目前孕妇中HIV感染率超过了25%。在博茨瓦纳的弗郎西斯镇和津巴布韦的哈拉雷，产科医院里孕妇HIV感染率已高达40%。

　　预防垂直传播可以通过给母亲和婴儿进行抗病毒治疗。Connor等的研究表明在产前和分娩期给母亲服用AZT进行治疗以及对生后六个月内非母乳喂养的婴儿服用此药可以减少2/3的母婴传播，约从原来的25%下降到8%。由于AZT治疗比较昂贵，平均每位母亲和婴儿约需1045美元。因此，在一些贫困地区还很难采纳。为预防婴儿在生后哺乳期内的感染，可以采用人工喂养。

　　四、预防血液及血液制品的传播

　　预防血液和血液制品传播HIV的主要措施包括：（1）尽量不输血，只有在危及生命且无其它方法时才输血；（2）尽可能使用血液替代品如生理盐水溶液或其它一些胶体物质；（3）只从感染HIV危险性最小的人群中采集血液；（4）对所有供血者进行HIV和其它传染性疾病的检测。HIV的迅速传播使安全的血液供应变得日益重要，建立一个高质量的血库能有效地防止血液途径的HIV感染。

　　五、防止医疗环境中的HIV感染

　　医疗环境中针具的重复使用也是一条重要的HIV传播方式，尤其在资源短缺的发展中国家，许多注射器材（很可能包括一次性注射器）没有被正确消毒就在患者中重复使用。布基纳法索的一个研究表明，在调查的三个诊所中，每1000次注射使用14到250支注射器和70到700个针头，如果这些注射器材在使用前没有被正确消毒的话，HIV和其它血液传播性疾病很可能以静脉吸毒者中同样的方式在患者中传播。防止医源性HIV感染的措施包括：尽量不注射；使用一次性注射器；严格消毒制度，尤其在外科环境中要注意提供无菌绷带以及护士更换绷带时保持手部清洁等。

　　除针对上述一些重点人群的干预外，还有一些针对HIV阳性者的干预，这也具有很重要的公共卫生学意义。针对HIV阳性者的干预方案主要是针对这部分人的特殊需要，综合应用一些干预措施，包括：HIV抗体检测咨询，流动宣传，集中的HIV病例管理，同伴支持、教育、宣传，让青年人积极参加等。而在这些干预措施中，积极的病例管理及青年人的积极参加常常是成功的关键。

（编辑：小徐 ）