软下疳诊断和处理的探讨

软下疳诊断和处理的探讨

中华皮肤科杂志 1998年第3期第31卷

作者：邵长庚　龚匡隆

单位：210042 南京，中国医学科学院　中国协和医科大学皮肤病研究所

　　软下疳(chancroid, soft chancre, ulcus molle)为一种经典性病，由杜克雷嗜血杆菌(Haemophilus ducre-yi)引起，特点是生殖器发生一个或多个溃疡，常伴有腹股沟淋巴结肿大(横痃)，有局部炎症、明显疼痛和化脓。1852年，法国Basser eau提出需与梅毒下疳鉴别。1889年，Ducrey在意大利将志愿者生殖器溃疡中的化脓性分泌物反复接种到其前臂皮肤获得成功，发现溃疡分泌物中有一种短链杆菌，证明了此病的病原体。到1900年，其他作者将此病原体命名为杜克雷嗜血杆菌(H.ducreyi) ^［1］。

　　据世界卫生组织估计，目前全世界每年有700万例软下疳患者。主要见于热带及亚热带地区 的下层社会。在非洲，此病是生殖器溃疡最常见的原因；在东南亚一些国家亦常见，泰国软下疳过去一直较梅毒多，如1988年报告梅毒21 700例，而软下疳却有40 003例。西方发达国家虽然报告一些地区有小流行，但此病已属少见。据美国1988年报告有5001例，主要为黑人和拉丁美洲男性，以后逐年减少，到1996年只有386例报告 ［2］。

　　中华人民共和国建国初期软下疳较为常见，据上海1949～1954年8家医院统计，软下疳有203 例，占性病病例的1.6%^［3］。到60年代初期我国大陆基本消灭了性病，以后20多年来未发现有软下疳病例。香港80年代有软下疳病例报告，其发病数低于早期梅毒。香港的专家认为，自从1985年开始使用氟嗪酸以来，控制软下疳已较为容易。如1986年香港社会卫生服务处所属诊所报告软下疳为370例，早期梅毒为516例；到1990年前者为23例，后者为163例^［4］。1997年第三季度香港仅报告软下疳1例、早期梅毒138例^［5］，似说明在人口流动量很大的开放地区梅毒仍有流行，但软下疳如无外来传染源则有可能得到控制。

　　软下疳为生殖器溃疡性病之一，能促进HIV感染的传播，因此受到各国的重视。此病在我国 邻近国家和地区并非少见。改革开放以后，传入我国大陆极有可能。80年代后期散在的软下 疳临床疑似病例或疫情在我国大陆已有报告^［6～9］，但各地绝大多数对软下疳的诊断基本上还是根据临床，可能包括涂片查到革兰阴性链杆菌，做或未做实验室检查除外梅毒；有的实验室进行了细菌培养，但培养和鉴定方法不标准。由于诊断标准不严格和不明确，临床确诊的依据尚不充分。

　　考虑到软下疳为一种性病，一方面诊断应当从严，应从速建立软下疳病原体培养鉴定技术进行确诊；另一方面也要制定统一合适的临床诊断标准，便于广大医务人员报病，引起防疫部门的注意；同时对患者也可进行健康教育和治疗，包括对其性伴的选择性治疗；或在流行地区采用病征处理，以减少可能的传染源。

　　诊　断

　　50年代末在我国性病参考书中，关于诊断除临床表现外，也提到软下疳的病原学检查，只是作涂片，并未要求培养，或推荐用兔血培养基培养，但又强调培养甚为困难^{［10，11］}。80年代国外一些皮肤性病教科书强调，软下疳的诊 断要根据临床和培养，还应除外梅毒硬下疳(有作者认为，为了排除硬下疳，用暗视野检查 苍白螺旋体至少3次)，因为软下疳的标本涂片、病理、皮肤试验、自体接种试验等特异性不高，甚至培养方法也不够敏感。常用的涂片染色，可查到革兰阴性链杆菌，由于敏感性和特异性不高，只能提示可能有杜克雷嗜血杆菌的感染，不能作为确诊的方法^{［3 ，12］}。

　　实际上，从临床上来鉴别软下疳和梅毒、单纯疱疹所致的生殖器溃疡是不可靠的。国外有一 份报告发现，临床上诊断为软下疳的33例生殖器溃疡中只有1例确实分离出杜克雷嗜血杆菌，16例分离出单纯疱疹病毒(其他病例很可能是疱疹，因为疱疹的培养敏感性不高)^［3］，当然此份报告中也不能排除软下疳培养的敏感性问题。所以采用可靠的培养方法很为重要。许多报告认为，以临床的诊断为金标准，培养的敏感性为35%～80% ，这在很大程度上取决于各实验室的条件如何^［13］。近年来在发 达国家最重要的进展之一就是研究和改进了软下疳的培养和鉴定的方法。杜克雷嗜血杆菌是 一种需要复杂营养的微生物。国际上软下疳的标准培养基，一种是Hammond gonococcal med ia(GCHgS)，由淋球菌琼脂培养基加牛血红蛋白、胎牛血清、万古霉素及维生素、氨基酸等 组成；另一种是由Muller-Hinton琼脂、马血、万古霉素及其他增养成分组成 的培养基(MHHb)。一些作者还作了些改进，以期提高其敏感性，如有人认为把上述两种培养 基同时(平行)应用可提高其阳性检出率^［3］。根据我国开展性病实验室诊断的实际情况和条件，为适合各医疗单位能开展杜克雷嗜血杆菌的培养和鉴定，可选用巧克力培养基(GCHgS)，以求达到经济、简便和实用性。培养后还应进行生化鉴定，包括氧化酶、过氧化氢酶、卟啉及硝酸盐还原等试验，以除外淋球菌及其他嗜血杆菌等革兰阴性细菌。为了便于基层病例得到培养确诊，可用运送培养基(BM-SGA)转送标本^{［ 14～16］}。

　　由于培养鉴定技术的复杂，用非培养的方法来检测和鉴定杜克雷嗜血杆菌的需求在增加，聚合酶链反应(PCR)已用于杜克雷嗜血杆菌的研究。一项研究从生殖器溃疡部位取样，用引物检测杜克雷嗜血杆菌并与培养进行比较。发现培养阳性标本中62% PCR检测为阳性，培养结果阴性者49% PCR亦为阳性。另有一项研究证实，PCR未能检测出培养阳性标本中的杜克雷嗜血杆菌，可能是由于从临床标本中提取的核酸中含有Taq DNA聚合酶的抑制物。而由于杜克雷嗜血杆菌难以培养，也可以解释培养阴性标本中PCR检测有高的阳性率。PCR是检测生殖器溃疡中杜克雷嗜血杆菌较有价值的方法之一。由于很多临床标本中存在Taq酶抑制物，对此需要认真评价，应灭活或除去这些抑制物，这样才有可能将PCR商品化。相信不久PCR将用于检测杜克雷嗜血杆菌^［13］。另外，已建立用单克隆抗体作间接免疫荧光检测杜克雷嗜血杆菌的方法。将生殖器损害材料与鼠单克隆抗杜克雷嗜血杆菌抗体置于玻片上孵育，然后经洗涤，加标记的抗鼠免疫球蛋白去观察结合的抗体，以证明损害的感 染。这在将来可能作为一种有用的软下疳筛查方法^［1］。

　　治　疗

　　50年代我国治疗软下疳采用磺胺剂，该药不影响对感染梅毒的诊断。治疗方法推荐口服磺胺噻唑或磺胺嘧啶，每次0.5～1g，每日4～6次，连续口服5～7日，总量约为 28～30g，同时并用等量的重碳酸钠，即可治愈。局部保持清洁，可用1∶4000～1∶6000的 过锰酸钾溶液洗涤；局部也可使用磺胺粉或软膏。软下疳的横痃，未化脓者予以热敷，已化 脓者可用注射器抽脓，或切开排脓^［11］。由于杜克雷嗜血杆菌出现耐药，现代的治疗方案已有改变。抗生素的敏感性随着地区而有不同，对氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、四环素、复方新诺明等已广泛耐药。常用的红霉素、喹诺酮药物一般还有效，但在东南亚已有中度耐药的报告。在非洲用头孢三嗪也有临床失败的报告。所以有条件时，还应作抗生素敏感性试验，以便指导用药^［12］。

　　1998年美国疾病控制中心推荐的软下疳治疗方案，包括阿奇霉素1g单剂口服；或头孢三嗪25 0mg单剂肌内注射；或环丙沙星500mg口服，每日2～3次，共3日；或红霉素500mg口服，每日 4次，共7日^［17］。据文献报告，头孢氨噻肟(cefotaxime)、头孢 噻甲羧肟(ceftazidime)、羟氨苄青霉素加克拉维酸、喹诺酮类如依诺沙星(enoxacin)、壮观霉素及氯霉素类也有效^［12］。对合并HIV感染者可用红霉素7日疗法。用阿奇霉素或喹诺酮类药的长期疗法，经验还有限。单剂量头孢三嗪有治疗失败的报告，应密切随访。这类患者的疗程可能需要延长^［12］。

　　有波动的淋巴结应抽脓，以防止破溃成慢性溃疡，标准方法是从旁侧正常皮肤进针抽脓；也 有切开引流的报告。判愈时，应根据临床和病原学检查，一般两者是一致的，如病原体持续存在，应判未愈。临床上开始治疗后7～14天，溃疡疼痛减轻、脓液消失，一般在28天内上皮再生完全愈合。肿大的淋巴结消退要比生殖器溃疡愈合慢。病原学检查主要是培养，每周一次随访时取材培养，多次培养阴性可判愈。少数患者由于病原体存在，在治疗的10天内原 损害部位可有复发。而再感染发生在新的性接触之后，通常损害发生在新的部位［18］。

　　病例的处理

　　性病患者的处理是最为实际和有成效的防治措施，包括提供诊治、消除病痛和传染性、减少和预防再感染的危险，鼓励患者自愿地吸引其传染源及接触者就诊，尽可能扩大治疗范围。特别是软下疳为一种生殖器溃疡疾病，而生殖器溃疡是传播HIV感染的危险因素之一。如在肯尼亚和扎伊尔等地的异性恋人群中，已证明生殖器溃疡(大多为软下疳)与HIV感染相关，也发现生殖器溃疡患者中HIV血清转阳危险率显著增加。现有生殖器溃疡的患者(主要为软下疳)比无生殖器溃疡者更易感染HIV，危险性大2～5倍。处理好软下疳病例能减少HIV的传播^［16］。

　　一项在坦桑尼亚进行的随机对照试验最有说服力，即在资源缺乏的社区调查改进性病处理对HIV发病率的影响。改进的医疗干预包括在社区建立会诊门诊、培训人员、提供治疗性病有效药物，定期督导和开展健康教育，并采用世界卫生组织推荐的病征处理方法(syndromic a pproach)。二年的试验表明，在干预的社区性传播的HIV感染比未干预的对照社区降低42%，达到治疗性病和降低HIV感染的目的^［19］。

　　1998年美国CDC的性传播疾病治疗指南强调，软下疳患者的性伴如果在患者出现症状之前10 天内，与患者有过性接触，不论有无此病的症状，都必须进行检查和治疗^［17］。软下疳患者治疗期间，应嘱患者避免性生活，如治疗时间较长，开始治疗1～2周后，当性伴同时得到治疗，或已知性伴未受感染，或无感染的危险因素时，可以允许性生活，但在随诊期间应有防护(使用阴茎套)；这样，如有复发可除外再感染的问题^［20］。

　　在一些基层可能没有实验室的设备和条件，世界卫生组织推荐病征处理方法，有人称之为性病霰弹治疗(shotgun STD treatment)，即不需要实验室支持，全凭临床表现，在不能区分为何种性病的情况下，对所有有此病征的可能存在的性病，根据简单的处理流程，一并 进行治疗和处理。当然，此种方法会存在过度治疗的缺点。但对软下疳而言，即使有培养确 诊的方法，由于其敏感性的问题，也有部分患者被漏掉。根据临床诊断进行处理，可减少被 漏掉的患者。在软下疳的流行地区，根据PCR检测阳性率，梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒和杜 克雷 嗜血杆菌的合并感染率比原先推测的高。用标准的实验室方法检测生殖器溃疡，很多(64/181)未能检出病原体，这是可以理解的，因为这些检测方法的敏感性无一能达到100%。许多未确定诊断的生殖器溃疡，用PCR检测杜克雷嗜血杆菌呈阳性(35/64)^［13］，也说明用病征处理的方法在软下疳流行地区是适用的。只是在我国大部分地区，软下疳尚未构成流行，需要设计合适的生殖器溃疡的病征处理流程(可能目前不需要加用治疗软下疳的药物)，以及根据当地的药源，推荐可行的治疗方案。关于病征处理后的报告问题，病征处理的病例数可作另项统计。根据当地某种病征(如生殖器溃疡)的疾病病谱、各种疾病所占的比例，进行估计。

　　为了与国际接轨，可参考采用美国CDC最新的软下疳诊断标准，修改现行的国内临床诊断标 准，以便广大医务人员报病以及对患者治疗和处理，同时也推荐在流行地区可进行病征处理 ，及时消除可能存在的传染源。目前软下疳为监测性疾病，是否将软下疳列为全国必报的乙 类传染病(如在美国)，可在修订《中华人民共和国传染病防治法》时考虑。

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（编辑：小徐 ）