儿童期单纯肥胖症防治常规

儿童期单纯肥胖症防治常规

中华儿科杂志 2000年第9期第38卷 对策研究

作者：中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会儿童保健学组

（1999年9月， 大连）

　　儿童期单纯肥胖症是20世纪儿童期严重健康问题，也是21世纪严重的健康-社会问题。单纯肥胖症是典型的生活方式疾病，是医学模式转变的一个重要领域。单纯肥胖症对儿童心血管，呼吸功能产生长期慢性(有时是不可逆)的损伤。儿童期单纯肥胖症迟滞儿童的有氧能力发育，提前动用心肺储备功能，降低体质健康水平，阻碍心理-行为发展，压抑潜能发育。除了上述生理损伤外，还造成儿童难以克服的心理行为损伤，使儿童的自尊心，自信心受到严重损伤，压抑儿童潜能发育，对儿童的性格塑造，气质培养，习惯养成有破坏性的负面影响。儿童期单纯肥胖症还是成人期心血管疾病，糖尿病，高血压，某些部位癌症的重要危险因素。由于社会习俗和认同方面存在的偏见，肥胖者在升入名校，求职，社交，婚嫁方面面临着更多的压力。儿童期单纯肥胖症的防治已经提到儿科和儿童保健临床工作的日程上来。

　　我国儿科工作者从70年代末期就开始为研究儿童期单纯肥胖症进行学术准备。自80年代以来，在流行学，生理学，心理行为科学和分子生物学等方面开展了深入细致的系列研究，掌握了我国儿童发生肥胖的规律和相关危险因素；得到了适于我国肥胖儿童的运动处方和行为矫正方案；积累了丰富的临床经验和人群控制经验。现在，可以在十余年独立研究的基础上，结合国际学术界的见解制定符合我国实际情况的儿童期单纯肥胖症防治方案。

　　一、肥胖定义

　　单纯肥胖症是与生活方式密切相关，以过度营养，运动不足，行为偏差为特征，全身脂肪组织普遍过度增生，堆积的慢性病。

　　二、肥胖病因

　　单纯肥胖症是由遗传和环境因素共同作用而产生的。遗传因素（由基因突变所致肥胖）所起的作用很小，环境因素起着重要作用。环境因素中生活方式和个人行为模式是主要的危险因素。

　　三、肥胖诊断

　　在现场和临床上对单纯肥胖症进行诊断，首先要除外某些内分泌，代谢，遗传，中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或因使用药物所诱发的肥胖。作为慢性疾病，对单纯肥胖症的诊断依然需要从病史，症状，体征，实验室检查等方面进行综合诊断。但是，单纯肥胖症又有其独特的一面，它以全身脂肪组织过度增生，堆积为突出表现。因此，对脂肪组织进行测量，成为诊断单纯肥胖症的一项重要依据。有关诊断体脂含量的方法很多，建议使用的是身高别体重法进行体脂含量的诊断与分度。目前学术界正在讨论用BMI（类似儿科中Kaup指数）在儿科中筛查肥胖的问题。这个指数可以同目测法一起在现场筛查中使用。

　　四、肥胖标准

　　从数量上说，脂肪含量超过标准15 %即为肥胖。这个数值若以体重计算约为超过标准体重20 %时的全身脂肪含量即超过正常脂肪含量的15 %。因此，目前定为超过参照人群体重20 %为肥胖。这里说的参照人群体重是指由世界卫生组织推荐的，美国卫生统计中心（NCHS）/美国疾病控制中心（CDC）制定的身高别体重(weight for height),又称身高标准体重。如果使用Kaup/BMI指数，其界值点仍需研究。

　　五、肥胖分度

　　肥胖分度有以下几级：（1）超重：大于参照人群体重 10 %～19 %；（2）轻度肥胖：大于参照人群体重 20 %～39 %；（3）中度肥胖：大于参照人群体重 40 %～49 %；（4）重度肥胖：大于参照人群体重 50 %。

　　六、单纯肥胖症防治对策

　　1.治疗方案：以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，饮食调整和健康教育贯彻始终；以家庭为单位，以日常生活为控制场所；肥胖儿童，家长，教师，医务人员共同参与的综合治疗方案。医务人员监督下的治疗疗程至少为一年。

　　2.儿童期不使用“减肥”或“减重”的观念，只使用“控制增重”作为指导思想。

　　3.禁忌：儿童期肥胖控制禁止使用下述手段：（1）饥饿/半饥饿或变相饥饿疗法；（2）短期(短于3个月)快速减重。反复多次的减重/增重反跳循环；（3）服用“减肥食品”，“减肥药品”或“减肥饮品”；（4）手术，物理治疗等手段去除脂肪。

　　4.体重控制目标：有近期目标和远期目标，近期目标:（1）促进生长发育(特别是线性发育)，增重速率在正常生理范围内；（2）提高有氧能力，增强体质健康；（3）体育成绩合格；（4）懂得正确的营养知识，会正确选择食物，知道哪些食物和生活方式不利于控制体重。远期目标：培养具有科学，正确合理生活方式，身心健康发育，没有心血管疾病危险因素的一代新人。

　　5.中国儿童单纯肥胖症的危险因素：（1）家长动机因素：显富，错爱，过度保护，过度喂养；（2）西方饮食模式：高脂快餐，软饮料，甜食/冷饮，巧克力等；（3）传统饮食习惯中的陋习：暴饮暴食，大吃大喝，逼迫式劝饮/食，重肉/油 ，轻菜/果。贪大块，大量，嗜腻厚；（4）体育运动少：运动量小，运动方式少，运动设施少；（5）静坐生活方式：活动空间小，懒，学习负担过重，过度保护；（6）生活行为方式：营养知识欠缺，食物选择不科学，喂养不当，进食习惯不良。

　　6.预防：（1）人群一级预防：肥胖症的一级预防从两个方面着手，一是通过社会各种组织和媒介在人群中开展普遍的社会动员，使人们对肥胖症有正确认识(既不麻痹，又不紧张恐惧)，改变不良的生活方式，饮食习惯和不合理的膳食结构等，使人群中肥胖症的危险因素水平大大降低，从而控制肥胖症的发生。另一方面是提高对危险因素易感人群的识别，并及时给予医疗监督，以控制肥胖症的进展；（2）婴幼儿期预防：强调母乳喂养。人工喂养时按婴儿实际需要进行适度喂养。在生后3个月内避免喂固体食物。在生后4个月时，如果小儿已经成为肥胖，应注意避免继续摄入过量热卡，特别在生后6～8个月时对肥胖儿童尽量减少奶入量，代之以水果蔬菜；用全米，全面代替精米精面的制品。家长不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的手段；（3）学龄前期预防：养成良好的生活习惯和进食习惯。不要偏食糖类，高脂，高热食物。养成参加各种体力活动和劳动的习惯。比如，可以走路的场合不要坐车，上下楼要自己爬楼，不要坐电梯。养成每天都有一定体育锻炼的习惯。上述习惯的养成对一生的生活方式，特别是防治成人期静坐式生活方式都有重大影响。（4）青春期及青春早期预防：这是一个关键时期，也是一个危险时期。特别对女孩，除了体脂增多，心理上的压力，担忧，冲突也增多。追求苗条体型，使不少女孩引发对减肥的错误认识，片面追求节食，禁食，盲目服用减肥食品或药品，造成损伤或死亡。这一时期健康教育的重点是加强对营养知识和膳食安排的指导，运动处方训练的指导，正确认识肥胖等。对于已经肥胖或可能肥胖的青年应由专业医师给予个别指导并且鼓励双亲参加，共同安排子女生活。

　　七、肥胖儿童的膳食调整

　　饮食调整不仅指对摄入热量进行严格计算和控制，有选择地进食或避免进食某些食物。还包括对摄食行为，食物烹调方式进行调整。

　　对于年龄很小，或刚刚发生的轻中度肥胖者可按不太严格的饮食调整方案(informal intake modification) 进行治疗。这个方案的内容包括：要求肥胖者多食含纤维素的或非精细加工的食物。少食或不食高热量，高脂，体积小的食物，油炸食物，软饮料，西式快餐，甜食，奶油制品等。食物切小块，进食速度减慢，小口进食。吃饭时间不要过长，吃饭时可用适当方式分散其对食物的注意力。教会孩子如何正确选择适宜食物和不同食物间如何替代。鼓励孩子独立选择食物并在生活中独立地作出决定。

　　对于中重度肥胖对其摄食量应予适当限制。每日摄入热量5岁以下儿童为2 512.08 J～3 349.44 J(1 cal=4.186 8 J)，5岁以上为3 349.44 J～5 024.16 J,青春期为6 280.2 J～8 374.6 J（表1）。具体食谱可根据个人经济状况，口味，习俗，习惯来制定。视情况可以一日六餐制(早餐，午餐，晚餐，上午，下午和晚间小吃)。蛋白质，维生素，矿物质和微量元素应充分供应。严格禁食易于造成脂肪堆积的食物。控制体重显效后，进行维持期热量供应。

表1　不同年龄维持期热量摄入 (J/d)

年龄(岁)	男	女	年龄(岁)	男	女
5	5 652.18	5 442.84	10	7 536.24	7 117.56
6	5 861.52	5 735.16	11	7 954.92	7 536.24
7	6 698.88	6 070.86	15	10 048.32	8 792.28
8	6 908.22	6 280.20	18	10 467.00	9 210.96
9	7 326.90	6 698.88

　　八、肥胖儿童的运动处方

　　1.设计原则：安全，有趣味性，价格便宜，便于长期坚持，能有效减少脂肪。

　　2.设计要素：应重视有体重移动的运动，在这些运动中距离比速度更重要。还应注意柔韧性运动。

　　3.运动形式：有氧运动，有氧运动与无氧运动交替，技巧运动。

　　4.处方制定：测试个体有氧能力。将峰强度控制在以代谢当量为单位的90 %，平均强度为其60 %～70 %之间。寻得安全的界值点。把减脂的任务均匀分配到3个月之内。

　　5.处方内容：包括运动强度，运动频率，运动时间，运动期限。运动强度以平均强度为主，一般为最大氧消耗的50 %(约为最大心率的60 %～65 %)。运动频率为每周3～5次。运动时间为1～2 h。 运动期限以3个月为一个阶段，一年为一个周期。

　　6.训练方案：每次训练必需先作准备活动(即热身运动)，在每个训练活动间要有小休息。运动结束必需有恢复运动(即冷身运动)。身体不适/受伤时立即停止训练。必需教会自我保护技术。

　　九、肥胖儿童的行为矫正方案

　　1.行为分析：通过与肥胖者访谈，与家长，教师座谈和观察分析基线行为。找出主要危险因素。

　　2.制定行为矫正方案：根据肥胖者行为模式中的主要危险因素确定行为矫正的靶行为，设立中介行为。制定行为矫正的速度，奖励/惩罚，正/负诱导等具体内容。

　　3.肥胖者记录行为日记：内容包括对刺激/刺激控制的第一反应，对行为矫正过程中的体验,困难，体会和经验。

　　4.座谈会：包括父母亲，(外)祖父母，教师等有关人员。以深入了解肥胖儿童的生活，学习环境，个人特点。同时，协助创造有助于肥胖儿童持续坚持体重控制训练的环境。

表2　122例中国0～14岁儿童血肥胖抑素水平(±s, μg/L)

分组	年龄(岁)
	0～	2～	6～	9～	12～14
非肥胖
男	1.9±1.3(3)	1.9±1.5(14)	2.5±1.6(4)	4.1±2.4(11)	2.5±2.3(8)
女	1.8±1.6(3)	2.1±1.4(8)	4.6±1.7(7)	4.2±2.1(14)	7.2±3.3(4)
肥胖或超重
男	7.6±1.2(4)	8.0±1.7(8)	6.6±1.2(2)	12.0±2.2(6)	14.4(1)
女	6.1±2.0(6)	7.6±1.8(6)	8.5±3.9(2)	20.1±1.3(8)	23.5±1.1(3)

　　注：括号内为 J/d　　5.禁忌：(1)不要搞任何表扬进步，成绩的活动。如：评比，达标，竞赛等；(2)充分认识到行为矫正过程中的反复，退步，甚至退出训练。不要讽刺，打击。更不能指责，挖苦；(3)注意保护个人隐私，不向家长说孩子不愿意讲的事。

　　十、儿童期肥胖症诊断要点

　　1.儿童期肥胖症鉴别诊断要点：在现场和临床上对单纯肥胖症进行诊断，首先要除外某些内分泌，代谢，遗传，中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或因使用药物所诱发的肥胖，如：皮质醇增多症、甲状腺功能低下、假性甲状旁腺功能低下、胰岛素瘤及增生、糖原累积（I型）、脑性肥胖（肥胖性生殖无能症）、多囊卵巢综合征、先天性卵巢功能低下、性幼稚-色素视网膜-多指（趾）综合征、肌张力-智力-性腺功能低下肥胖综合征等，见参考文献［1］。从人群的角度来看，这种几率很小，但不是见不到，因此有必要进行鉴别诊断。考虑到大多数临床，儿童保健单位的仪器设备条件和专业知识技术的限制，这里介绍是较为简便的询问和体检。若有怀疑继发性肥胖者应转送专业医院确诊后再作处理。

　　2.儿童期肥胖症的临床特点：儿童期肥胖症的临床特点见参考文献［2］。

　　3.估计体脂含量的方法：（1）目测法：这种方法简单易行，无需太多技术。绝大多数人对肥胖，健壮和消瘦的认识是比较一致的。本方法可在现场调查，人群粗筛时使用；（2）年龄体重均值：根据不同年龄标准体重，又称年龄别体重(weight for age),估计体脂含量。影响本方法的主要因素是瘦体重(lean body mass)。可以用于门诊，现场粗筛；（3）根据身高和体重计算出的各种指数，身高和体重的百分位图表以及身高和体重的标准差量表：①相对体重指数：将个体的实际体重与标准的平均体重或理想体重相比。该比值超过120 %时可判定为肥胖；②体重/身高比：这种方法在成人中使用较好，不适用儿童；③身高/体重幂指数：见参考文献［3］；④身高别体重：见参考文献［3］；（4） 皮褶厚度：测量皮褶的厚度估计皮下脂肪厚度，是直接测量局部体脂的方法。常用测量部位有左侧肩胛下，肱二头肌，肱三头肌，髂嵴和上腹部。（5） 总体脂测量：直接测量总体脂含量的方法有体密度法，液体比重法和γ -光谱法等。这些方法一般不用于儿童。

　　4.167 065名中国0～7岁儿童Kaup/BMI指数及Kaup/BMI数值，请参阅参考文献［3］。

　　5.中国0～14岁儿童血肥胖抑素水平，见表2。从表2可见，超重/肥胖儿童血肥胖抑素水平普遍高于非肥胖儿童。

　　通信作者：丁宗一，北京儿科研究所营养研究室，100045

参考文献

　　1，丁宗一. 儿童肥胖症的临床特点. 中国城市0～7岁儿童单纯肥胖症流行学调查.北京：首都儿科研究所，1986.46.

　　2，丁宗一.儿童期单纯肥胖症防治常规.第六届全国儿童保健学术会议论文汇编.北京：中华医学会，1999.149.

　　3，丁宗一.儿童单纯肥胖症诊断方法学.中华儿科杂志，1999，37：246.

(收稿日期：1999-10-22)

（编辑：蔡旭旭 ）