无Q波型心肌梗塞

从20世纪60年代以来，临床上一直根据心电图有无q波将急性心肌梗塞分为透壁性心梗及心内膜下心梗。近年来通过一些临床及病理研究证实，无q波型心肌梗塞是心肌梗塞中一组独立而重要的临床类型，仅根据心电图作透壁性或心内膜下梗塞的诊断欠妥，因此提出应以q波型心肌梗塞和无q波型心肌梗塞为宜。
keenwd等对一组86例急性心肌梗塞(q波型58例，无q波型28例)即期行选择性紧急冠状动脉造影结果显示，两组冠脉病变相似(即均有冠脉粥样硬化及狭窄)。q波型心肌梗塞冠状动脉内血栓形成明显居多，并造成冠状动脉阻塞，而造成均匀一片心肌坏死；无q波型心肌梗塞的双支及三支(即多支)病变多，而心肌梗塞的相关冠状动脉多建立有侧支循环，梗塞冠状动脉内幸存多有部分灌注，血栓阻塞率低。这些特点充分反映了无q波型心肌梗塞的相关冠状动脉程度较轻，侧支循环建立的较好，梗塞面积较小，缺血、坏死及正常心肌混合存在，不像q波型心肌梗塞那样均匀一片的心肌坏死，因此不产生q波(透壁性)心电图改变。

[临床特点]
1．高龄老年人无q波型心肌梗塞多，我们的一组84例75岁以上老年心肌梗塞中有62例为无q波型心肌梗塞，占73．8％。
2．无q波型心肌梗塞后心绞痛的占26％，而q波型心肌梗塞仅为7％。这是因为无q波型冠脉病变常为多支，心肌缺血、坏死及正常心肌合并存在，那些残存的心肌供血很差，极易发生梗塞后心绞痛、再梗塞及恶性心律失常，乃至猝死。
3．再梗塞率高，无q波型梗塞为12％，而q波型梗塞仅为5％。
4．梗塞扩展的多，无q波型梗塞为10％，而q波型梗塞仅为4％。
5．泵衰竭的比q波型梗塞少，q波型梗塞为42％，而无q波型梗塞为23％，这是因为q波型梗塞为一片心肌均匀坏死，对心功能影响较大。
6．近期死亡率低，无q波型梗塞的近期死亡率为10％；远期死亡率为20％。远期死亡率高的原因是因为无q波型冠脉病变常为多支，缺血、坏死及正常心肌合并存在，那些残存的心肌供血很差，极易发生梗塞后心绞痛、再梗塞或由于心电不稳定而发生严重室性心律失常甚至室颤而猝死。

[诊断要点]
无q波型心肌梗塞是心肌梗塞中一组独立而重要的临床类型，其诊断根据who推荐及国内外学者公认的有如下四项。
1．心电图qrs波群不出现异常q波，但相应导联中r波电 压进行性降低，st段显著下降(0．1mⅴ以上)或抬高0．1— 0．2mⅴ，t波对称性倒置并有演变过程，aⅴr导联的st段升高。
2．有时心电图不一定检测到st段改变(改变时间已过)，可仅有t波改变，如此时有临床表现及血清心肌酶升高亦可诊断。
3．血清心肌酶谱升高，并符合ami演变曲线。
4．心绞痛持续时间超过30分钟以上，但老年心肌梗塞特别是高龄老年患者心绞痛发生率很低，仅有18％，而且也不典型。 因此，诊断老年无q波型心肌梗塞，心绞痛不能视为必备条件。

[治疗原则]
无q波型心肌梗塞的一般治疗如卧床休息、吸氧止痛，以及硝酸盐类、p阻滞剂、溶栓疗法、冠脉扩张术、搭桥术等，与一般急性心肌梗塞相同。但无q波型梗塞者属于高发人群，应积极进行后续治疗，据文献报道以下两类药物对无q波型心肌梗塞有益，应推广使用。
1．钙拮抗剂：应用硫氮草酮即可有效地扩张冠状动脉和解除冠状动脉痉挛，又可减慢心率，防止再梗塞和降低死亡率。硫氮草酮更适应于无肺充血的无q波型梗塞，但不适于有肺充血的无q波型梗塞；其他钙拮抗剂如心痛定则对无q波型梗塞不仅无益反而有害，因为心痛定可使心率增快、血压下降，可使梗塞面积扩大；异搏定疗效不肯定，而且可导致房室传导阻滞，一般不主张使用。
2．抗血小板聚集药：如肠溶阿斯匹林、潘生丁有防止血小板聚集、防止血栓形成的作用。据最近文献报道，可使再梗塞率下降40％-50％，使近期和远期死亡率下降30％-40％，应推广使用。

（编辑：小鱼 ）