尿失禁的临床诊治步骤

　　根据国际尿控协会(The International Continence Society，ISC)的规定，尿失禁是一种不自主经尿道漏出尿液的现象。临床医师在工作中可能遇到各种不同原因的尿失禁患者，如：充溢性尿失禁、急迫性尿失禁、男性前列腺术后尿失禁、女性压力性尿失禁，甚至老年性暂时性尿失禁等。因此在作出尿失禁诊断前，必须详尽了解患者的病史和一些特殊的体征检查。

　　第一步 根据尿液流出的部位，首先诊断或排除尿瘘。

　　尿瘘是指女性生殖道与泌尿器官之间形成的异常通道，患者表现为不能控制的由阴道流尿，瘘孔较小时漏尿与体位有关;主要包括膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、输尿道阴道瘘等。绝大多数尿瘘为损伤所致，其中膀胱阴道瘘最为常见。在我国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。

　　主要鉴别方法：(一)美蓝试验：目的在于检查肉眼难以辨认的膀胱阴道小瘘孔、多发性小瘘孔，或疤痕中瘘孔等;或鉴别膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘。方法：病人取膝胸卧位，通过尿道插入导尿管，将美蓝稀释液(2ml美蓝加入100～200ml生理盐水中)注入膀胱内，夹住导尿管。注入过程中，提拉阴道后壁，观察阴道前壁、前穹窿及宫颈口有无蓝色液体流出。自阴道壁有蓝色液流出者为膀胱阴道瘘;同时可知瘘孔数目及部位。如无蓝色液体流出，则应怀疑为输尿管阴道瘘或输尿管异位开口。(二)靛胭脂试验：目的在于诊断输尿管阴道瘘。凡经美蓝试验阴道无蓝色液体流出者，可静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管阴道瘘;此法也可有助于诊断先天性输尿管口异位于阴道者。(三)膀胱镜检查：即使阴道内找到瘘孔，亦建议宜采用膀胱镜检查膀胱内瘘孔的情况，并明确瘘孔与输尿管口的关系，作为修补时的参考，以免在尿瘘修补时缝闭输尿管口。(四)静脉肾盂造影：先天性输尿管口异位开口者，影像学表现为可见两条伴行的输尿管，起源于肾脏上部的输尿管往往开口异位，同时伴有上部肾积水并萎缩;此外如为损伤所致的输尿管瘘还可明确输尿管损伤的侧别、部位及肾功能情况。

　　第二步 进一步排除或诊断暂时性尿失禁。

　　暂时性尿失禁是指由其他诱因引起的偶尔尿失禁，在老年人中常见, 大约1/3的老年性尿失禁为暂时性尿失禁，故对老年人应经常考虑。常见病因有：(一)发热/谵妄：患者常意识模糊或不清，是神经系统暂时性紊乱所致，一旦患者恢复神志尿失禁症状即缓解。(二)感染：有症状的尿路感染是暂时性尿失禁的一个原因, 老年人常活动不便, 出现暂时性急迫性尿失禁，感染控制后尿失禁即消失。(三)萎缩性尿道炎和阴道炎：在绝经后女性常可引起下尿路症状，引起的尿失禁通常以尿急为特点, 偶有烧灼痛，如同时合并尿道关闭功能不全，将加重压力性尿失禁的症状。(四)饮酒和用药：酒精和某些药物(α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及某些抗肿瘤药等)也是导致老年人暂时性尿失禁的常见原因。(五)精神性疾病：抑郁症或终身的神经官能症也常易致暂时性尿失禁。(六)活动受限： 躯体缺陷, 身体被限制 (如卧床或坐轮椅)等因素限制了病人上厕所，可能导致出现尿失禁症状。(七)便秘：粪便嵌塞尤在老年病人可引起尿失禁，其机制可能有刺激了阿片类受体或膀胱和尿道机械性障碍，粪便嵌顿常表现为冲动性或充溢性尿失禁症状，典型者伴大便失禁.去除嵌塞粪常可恢复正常排尿。

　　第三步 根据检查有无尿潴留体征，排除或诊断充溢性尿失禁。

　　尿潴留是由于尿路有病理障碍或神经性功能障碍，从而导致大量尿液积蓄在膀胱中而不能排出或排出不畅，通常尿潴留的患者膀胱内大量尿液充盈，但又排不出，当膀胱内压超过尿道阻力时，即发生了尿失禁症状，称为充溢性尿失禁。临床体检耻骨上可见隆起，触诊表面光滑，具有弹性，叩诊呈浊音，体征不明显可通过超声检查见大量剩余尿，从而明确诊断。

　　从尿动力学上其病因可分为两大类：梗阻型和非梗阻型。梗阻型是老年人较常见的病因，在男性常见于前列腺增生、尿道狭窄、膀胱或尿道结石以及肿瘤等疾病阻塞了膀胱颈或尿道而发生充溢性尿失禁;尤其是前列腺增生最多见，梗阻初期逼尿肌出现不稳定现象，导致尿频尿急，而梗阻晚期逼尿肌功能失代偿，出现大量剩余尿量，以至出现充溢性尿失禁。在女性充溢性尿失禁发生率明显比男性低，常见于正常衰老尿道弹性下降/粘膜萎缩导致的尿道中远端狭窄和膀胱出口梗阻(膀胱颈硬化、膀胱颈挛缩、膀胱肿瘤以及阴道前壁膨出而致的后尿道扭曲)。非梗阻型是指由排尿神经功能障碍(逼尿肌外括约肌协同失调、膀胱逼尿肌去神经化等)引起的充溢性尿失禁，尿动力表现为充盈期膀胱容量明显增大，感觉消失，顺应性良好，排尿期逼尿肌反射不能。常见病因有：脊髓损伤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔炎、脊髓痨、糖尿病性膀胱病变以及带状疱疹等;此类患者给与间歇性导尿是目前最理想的处理手段。

（编辑：南亚）

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