尿失禁怎么处理最得当

　　处理尿失禁的第一步是判断尿失禁对患者的影响，了解患者的治疗意愿。接下来第二步是分析患者尿失禁的类型和伴随症状。排尿由副交感神经控制，当膀胱逼尿肌收缩而括约肌松弛时，膀胱内压超过尿道内压，导致排尿;相反，储尿由交感神经控制，当尿道内压超过膀胱内压时尿液就不能排出。大脑执行重要的排尿功能，通常决定是否需要排尿受到膀胱容量的控制。解剖和神经生理的异常可以改变排尿的病理生理过程而导致不自主的尿液渗出。

　　压力性尿失禁是指用力打喷嚏或咳嗽时6不自主的排尿，通常与尿道移动性增加以及括约肌本身的功能障碍有关。急迫性尿失禁是指伴随严重尿频、尿急出现的不自主的尿液流出6，常常提示逼尿肌过度活动。另一种常见类型是混合型尿失禁，往往同时合并压力性尿失禁和急迫性尿失禁。在此我们分析临床病例，患者A符合压力性尿失禁，而患者B的症状与急迫性尿失禁一致。

　　在确定了尿失禁的种类以后，临床医师应该明确导致尿失禁的危险因素，尤其是那些潜在的可变因素(表1)。虽然临床对照实验不能充分证明改善尿失禁相关危险因素能取得治疗效果，但是1996个健康政策机构的临床实践研究指南7以及第一届国际尿失禁咨询科学委员会统一声明8建议，应该明确尿失禁患者的相关危险因素并加以纠正。表1中列出的危险因素，我们了解到患者A是一个白人女性患者，她有多次经阴道分娩史。针对可变因素，应当建议患者减轻体重，减少咖啡因摄入，通过非药物疗法缓解便秘。患者B有两次阴道分娩史，曾行子宫切除手术，并且罹患中风、糖尿病、高血压等多种疾病。患者B的治疗应该侧重于控制血压和血糖，也可以考虑通过利尿来降低血压。患者的机体功能障碍影响其顺利如厕的能力，因此需要采取措施改善患者的身体状态。

　　作为尿失禁病情初步评估的一部分，应当对患者进行全面的体格检查7，包括神经系统、精神状态、腹部、直肠和骨盆检查。由于咳嗽导致的瞬时尿液渗漏量与压力性尿失禁一致，因此利用咳嗽压力试验可以直接估算漏尿尿量。初步评价还需要对患者排尿后的残余尿量进行估计，嘱患者排尿后，通过膀胱超声或者一次性的膀胱导尿可以估算残余尿量。实验室检查包括尿液分析以及其他有助于诊断的各项检查。

　　尿失禁的处理依赖于患者的特定状态和条件，需要临床医师权衡非药物、药物和外科治疗的利弊后作出个体化的治疗选择(如表2)。通常首先选择侵入性最小、风险最低、不良反应最少的治疗方案，一般在考虑药物和外科手术之前常常选择非药物治疗手段。

　　盆底肌肉锻炼(Kegel操)是通过识别和收缩在维持控尿中起重要作用的肌群来达到锻炼盆底肌肉系统的目的。为了加强盆底肌肉，在每一组训练中应该收缩盆底肌肉几次，每次持续几秒钟，并且每天要完成几组训练。在此过程中需要保证患者确实是在收缩其盆底肌肉，而不是其腹部和肛管的肌肉系统。医师可以在骨盆检查时，通过收缩肌肉评价控尿能力而帮助患者识别盆底肌肉系统。

　　膀胱训练的目的在于延长排尿的时间间隔，要求患者按照时间表而不是急迫程度进行排尿。最初的排尿间期通常为2-3小时，随着耐受能力的增强，排尿的间隔时间逐渐延长，直到达到设定的目标间隔时间。在努力训练膀胱防止尿失禁时，如果患者在按原定计划的两次排尿过程中出现尿急症状，可以建议患者进行盆底肌肉收缩锻炼。提示排尿训练会提醒需要照顾的患者何时如厕，要求当护理人员给予定期提示时患者作出适当的反应。通过细针、表面电极给予的电刺激和电脉冲常常用来抑制逼尿肌过度活动，增强盆底肌肉系统。

　　以我们的患者为例来分析，盆底肌肉锻炼对两名患者都有益处9，10，结合膀胱训练可能效果更好。同时，提示排尿训练11和电刺激12对患者B也有效果。非药物疗法的治疗费用取决于患者所使用的治疗方法，除了治疗费用以外，隐性的治疗代价还包括患者定期治疗所占用的时间。

（编辑：南亚）

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