老年人几种常用药的不良反应

有人统计药物不良反应的发生率，青壮年人为12％，而老年人为25％，即1／4的老年人用药可发生不良反应。这是因为老 年人器官贮备功能衰退，对药物的耐受性降低。而且老年人不仅 出现药物不良反应的发生率高，同时一旦发生不良反应，程度也重，甚至可导致死亡。现就老年常用的几类药物不良反应叙述如下：
1．硝酸盐类
硝酸盐类药物除具有扩张冠脉改善心肌缺血作用外，近年来发现还有抗血小板聚集作用。目前广泛应用于冠脉供血不足的心 肌缺血(包括稳定、不稳定型心绞痛及隐性心肌缺血)、急性心 肌梗塞和急慢性心衰和高血压危象等。但亦有如下不良反应，临 床应用时应注意。
(1)耐药反应：
临床常用的消心痛、硝酸甘油如连续用药1—2周后，约有70％的患者产生耐药性，药效明显减退，甚至消失。若间歇数小 时以上或数日，耐药性消失，药效作用恢复。
耐药性的发生机制：硝酸盐药物属于有机硝酸盐，实际上是一组前体药物，必须在巯基参与下还原为无机硝酸盐，再在血管 平滑肌细胞内代谢为一氧化氮(NO)后，才能发挥血管扩张作用。故长期持续应用硝酸盐类药物，可使病人血管平滑肌细胞内 巯基耗竭，而出现耐药性。
耐药性的预防：
①间歇给药：消心痛每日给药二次(早晨、中午)或三次 (早、中、晚)，不用每日四次或4-6小时一次；静脉给硝酸甘 油每日持续12-14小时，保证每日有12小时以上的间歇，可降 低耐药性的产生。
②补充巯基：在持续口服消心痛或静脉给硝酸甘油时，可并 用含巯基的琉甲丙脯酸(开博通)，可提高持续使用硝酸盐药物 的疗效；与硫氮草酮每1—2周交替使用或昼夜交替使用，如白 天早、午用2次给消心痛，晚上睡前1次硫氮草酮，不但可预防 硝酸盐的耐药性，还可增加疗效；并用利尿剂如噻嗪类利尿剂、安体舒通等，可改善心功能及冠脉供血，提高硝酸盐类药物的疗效。
(2)反跳现象：
长期使用硝酸盐类药物的病人，可产生对药物的依赖性，若突然停药可引起冠脉痉挛、剧烈心绞痛、急性心肌梗塞甚至猝 死，即反跳现象。因此，对长期使用硝酸盐类药物的病人，停药 时应逐渐减量，然后停服。
(3)零时效应：
常发生于采用长间歇用药的病人，即在用药末期，体内药物浓度低，扩冠作用很弱，长时间心肌供血不足，诱发心绞痛或心 功能不全。
(4)慎用硝酸甘油的指征：
硝酸甘油是一种血管扩张剂，对心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、脑血栓形成、脑梗塞、一过性脑缺血发作等均有治疗作用。 但是患有上述疾病的人，不一定都适用于硝酸甘油，如使用不 当，反而会使病情加重。
①硝酸甘油能松弛全身血管平滑肌，并有抑制血管运动中枢的作用，可使血压下降。所以，用硝酸甘油治疗心绞痛、心肌梗 塞、心力衰竭时，需查明血压，必须不低于正常值，方可应用， 否则会产生低血压，造成不良后果。
②硝酸汁油治疗脑血栓形成、脑梗塞时，如病人有意识障碍时，应禁用。因为此时病人伴有一定程度的脑水肿存在，若用硝 酸甘油扩张脑血管，使灌注量增加，势必加重脑水肿。
③硝酸甘油对缺血性脑血管病合并低血压者，更应慎用，因为在低血压情况下，硝酸甘油容易引起脑缺血病变区血流量减 少，使缺血区更加缺血。
④应用硝酸甘油前，需查清楚有否血容量不足，如有血容量不足，应在补充血容量的基础上应用，否则极易导致低血压。
2．洋地黄类药物
地高辛是最常用的洋地黄类药物，老年人服用地高辛半衰期平均为70小时，血清浓度较青壮年高1倍，所以中毒发生率刃高，为11．5％—20％。因此，老年人应用洋地黄除紧急情况外，不宜用负荷量，而应用维持量，如地高辛0．25Mg/H，4-5天后 改为0．125mg日维持。
(1)不良反应：
老年人洋地黄中毒症状最常见的是消化道症状，如食欲不振，恶心呕吐，其次是心律失常，以早搏最常见。还有眩晕、头痛、失眠、黄视、绿视等神经系统中毒反应。
(2)诱发因素：
①慢性肾功能不全：肾脏老化、高血压、动脉硬化、糖尿病等均可使肾小球滤过率下降，降低洋地黄排泄，诱发洋地黄中毒 反应。
②电解质紊乱(低钾、低镁)、酸硷平衡失调对洋地黄的敏感性增高，容易引起小毒，应减少四地兰或地高辛的用量，并应 及时纠正电解质、酸硷平衡紊乱。
③合用抗心律失常药物
一些抗心律失常药物，特别足胺腆酮、奎尼丁、开博通等，影响洋地黄代谢，提高洋地黄的血清浓度，从而发生洋地黄不良 反应。
(3)洋地黄中毒的处理：
①及早发现，停药或减量是最重要的。
②出现频发室性早搏或阵发性室性心动过速时：
a．静脉注射利多卡因50—100mg(5-10分钟)后可重复注 射，总量垃不超过400mg，亦可用苯妥英钠75-125mg缓慢静注10 分钟后重复1次，总量不超过300mg。
b．氯化钾口服或静脉滴注，亦可补充镁盐以抑制洋地黄中毒所致的心律失常。
C．出现窦性静止和房室传导阻滞时，应用阿托品静注或异丙肾上腺素lmg加10％葡萄糖液100ml内静滴，必要时应做临时 心脏起搏。
d．地高辛特异抗体治疗：地高辛特异抗体可以快速有效地清除心肌和其他组织结合部位地高辛，一次注射20-40mg，由 于此品为异种蛋白，可引起过敏反应。
e．对于误服大量地高辛者，可给消胆胺，该药能与肠道内洋地黄结合，使其不能吸收，随粪便排除体外，每次4—5g，4 次／日。
3．抗生素类
由于老年人免疫功能低下，感染性疾病较多，因此，应用抗生素的机率较高。但是老年人随增龄肝肾功能减退，极易发生药 物不良反应。在应用抗生素时，必须密切观察病情变化，发现苗 头立即采取措施，否则将加速病情恶化。常见抗生素引起的不良 反应如下。
(1)肾脏毒性反应：氨基甙类、头孢菌素类、四环素族均可引起肾脏损害，轻者出现蛋白尿、管型尿、氮质血症，重者可导 致肾功能衰竭，危及生命。
防治方法：老年人因肾功能减退，即使所用剂量不大，疗程不长，亦可导致肾功能衰竭。因此老年人一般不选用此类抗生 素。非用不可时，应从小剂量开始并要密切观察，一旦发现蛋白 尿、管型或红细胞增多时应立即停药，有条件时应进行血药浓度 监测。若出现肾功能衰竭，除停药、输液、利尿外，必要时可进 行血液静化治疗。
(2)肝脏毒性反应：四环素族、头孢菌素类、利福平、乙胺丁醇、新生霉素、红霉素以及抗肿瘤抗生素(丝裂霉素、阿霉 素、柔红霉素、培洛霉素)等，均可引起肝脏损害，出现谷丙转氨酶、胆红质升高，凝血酶原活性下降，重者可致肝功衰竭、肝昏迷，甚至死亡。
防治方法：对有肝病者禁用肝毒性大的抗生素，应用抗生素时，应密切观察肝功能变化，发现有肝功能损害时，立即停用， 并予保肝治疗。
(3)神经系统毒性反应：氨基甙类抗生素链霉素、庆大霉素、卡那霉素以及万右霉素、四环素等，可引起耳鸣、眩晕、听 力减退、耳聋等神经毒性反应。大剂量青霉素>400Xl0u/d， 可引起中枢神经毒性反应，如幻觉、肌阵挛、抽搐、昏迷等。
防治方法：老年人不宜使用氨基甙类等耳毒性抗生素，非用不可时，也应从小剂量开始，并密切观察病情，一旦发现耳鸣、 听力下降即刻停药。并给予维生素B1、维生素B12、ATP、丹参及血管扩张药治疗。
(4)造血系统毒性反应：氯霉素、灰黄霉素、新生霉素、抗 肿瘤抗生素等均可发生白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、 红细胞减少，甚至发生再生障碍性贫血等造血系统毒性损害。如 必须应用抗肿瘤药物，应选用毒性低的，并注意血细胞变化，同 时进行适当调理。
治方法：应用上述抗生素时，应定时检查血常规，发现造血系统受到损害则应停止使用，并给予维生素B4、核苷醇、鲨 肝醇、输血等治疗。若上述治疗无效条件允许，可考虑骨髓移植 治疗。
(5)胃肠道反应：大多数老年人口服抗生素可发生恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等反应。
防治方法：老人尽量少用口服抗生素，如用亦应从小剂量开始，并密切观察胃肠道反应，如出现上述反应则应停止用药，并 予以对症治疗。
(6)二重感染：老年人长期应用广谱抗生素容易引起机体菌群失调，使未被抑制的细菌乘机大量繁殖，常见的致病菌有真菌、金葡菌、梭状芽胞杆菌及肠道革兰氏阴性杆菌等。临床表现 为伪膜性肠炎、肺部感染、泌尿道感染，甚至全身感染败血症。 老年体虚多病、抵抗力低下，若再患二重感染，病情更难以控制，病死率很高。
防治方法：老年人尽量不要长期应用广谱抗生素，避免发生 二重感染。一旦发生二重感染，除停用原有抗生素外，应根据不 同感染源采取不同措施。如真菌感染可选用制霉菌素、咪康唑、 酮康唑、氟康唑；金葡菌感染可采用苯唑青霉素、邻氯青霉素 等，并同时注意营养状况，全身免疫功能进行及时调整，以及加 强对原发病的控制。
(7)过敏反应：青霉素、链霉素、头孢菌素类抗生素均可导 致过敏性休克，其中以青霉素最常见，其发生率为4—15／10万， 死亡率为2．8％—15．2％；此外多种抗生索还可引起药物热、皮 疹(甚至剥脱性皮炎)、全身淋巴结肿大、关节痛以及血管神经 性水肿，若波及呼吸道亦可危及生命。
防治方法：严格做皮肤过敏试验，一旦发生过敏性休克，必 须立即进行抢救，注射肾上腺素、肾上腺皮质激素、地塞米松、 抗组织胺类药、非那根、葡萄糖酸钙以及血管活性药物阿拉明、多巴胺等。若有严重的喉头水肿，则应立即行气管切开以免 窒息。
(8)药物热
据统计报道，在全部发热待查的病例中，有1％-2％的发热是由药物引起的，是临床不太少见的非感染性发热。
药物热的发生机制是变态反应，即药物作为半抗原，在体内 产生抗体，抗原抗体结合形成免疫复合物，就是外源性致热原，一般1周左右出现发烧，如以前用过该药(已致敏)，再次用药时可在数小时内发热，停药后24—72小时可恢复正常。
药物热的主要表现顾名思义是发热，但同时可伴有皮疹。皮 疹可多种多样，如丘疹样皮疹、红斑、皮炎等，还可伴有关节肿 痛、淋巴结肿大、血管神经性水肿等。这些伴发症状对药物热的诊断颇有帮助。
大量的临床实践已证实，几乎所有药物都可引起药物热，尤 其以抗生素引起的药物热为常见，主要诊断依据为：(1)有用药 史；(2)发热特别是伴有皮疹，淋巴结肿大等改变时；(3)病情及化验指标明显好转，发热原因无法用感染解释者； (4)停药 48小时后体温下降。
防治方法：对药物有药热病史者不用此类药物，对药热者停用可疑致热的药物，可给予抗过敏的皮质激素、扑尔敏、维生素 C等。

（编辑：邱老）

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