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异位妊娠腹腔镜保守手术

来源:华人健康网 | 发布时间:2011-04-12 10:37:04 | www.chinesejk.com

  异位妊娠是常见的妇科疾病,以往确诊后大多数患者需要开腹手术治疗。近年来,随着腹腔镜手术技术的推广和临床医师腹腔镜手术经验不断积累,腹腔镜手术已在国内许多医院成为治疗异位妊娠的首要选择。对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女,腹腔镜保守治疗异位妊娠已显得日趋重要,备受欢迎。主要术式包括:腹腔镜下输卵管妊娠伞部挤压术或切开术、输卵管切开取胚术、输卵管妊娠部位药物注射等。

  1 腹腔镜保守手术的适应证

  根据患者的生育愿望、血流动力学状况、妊娠部位、孕囊大小、输卵管是否破裂以及破损程度、对侧输卵管状况、盆腔粘连程度、原发病以及合并症等情况综合考虑。决定行保守手术前,应向患者交待有关问题,如术后持续性异位妊娠需要再次手术或用药物治疗以及再次异位妊娠的可能,手术后应定期检查血HCG浓度,直到正常为止。输卵管伞部挤压术或切开术仅适用于输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠。

  输卵管切开取胚术主要适用于:①妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或峡部,间质部妊娠一般不选择保守性手术;②输卵管妊娠未破裂或虽已破裂但破口较小;③输卵管妊娠病灶直径<5cm,内出血不多,患者生命体征稳定;④无盆腔、腹腔感染。腹腔镜下异位妊娠部位注药适用于妊娠包块<3cm或在输卵管切开取胚后怀疑有绒毛残留,将管壁缝合后向妊娠部位管腔内注射单剂量甲氨蝶呤(MTX)。

  2 腹腔镜保守手术的禁忌证

  ①盆腹腔严重粘连影响气腹形成和腹腔镜置入者;②腹腔大量积血,患者处于严重休克状态不能耐受麻醉和手术者;③若为间质部妊娠,而手术医生经验不足时;④全身合并症不能耐受腹腔镜手术者。

  3 输卵管妊娠腹腔镜保守治疗的手术方式

  3.1 腹腔镜下输卵管伞部挤压术或切开术 腹腔镜下钳夹输卵管壶腹部,顺次向伞部重复挤压数次,将妊娠产物及血凝块从伞部挤出。然后冲洗输卵管伞部将血凝块清除。该术式操作简单,但发生持续性输卵管妊娠的机率较高,术后应严密监测血β-HCG水平。最好术后给予米非司酮治疗。输卵管伞部切开术是用无损伤钳固定输卵管伞部,将剪刀的一叶从伞部伸入输卵管内,于输卵管系膜对侧缘剪开输卵管,切口的长度以妊娠着床部位暴露为限,钳夹清除妊娠产物及血凝块,电凝止血,冲洗输卵管伞端,切开的伞部不缝合。

  3.2 腹腔镜下输卵管切开取胚术 是保守手术中最常采用的一种术式,其手术步骤如下:①无损伤抓钳暴露输卵管妊娠部位。②在未破裂的输卵管系膜对侧缘、妊娠包块的表面最薄弱处纵行切开输卵管1.5~2cm达管腔;已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开,切口的长度应短于肿块的长度,过长会损伤过多的输卵管壁血管,造成出血影响手术野的清晰。③水压分离排出管腔妊娠组织及血块:无损伤抓钳提起输卵管壁切口,将5mm或10mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔,利用水压将绒毛及血块与管壁分离,并在水流的带动下,使绒毛及血块自切口完整排出。如绒毛及血块与管壁粘连较紧,水压不能完全分离,可用5mm抓钳轻轻牵拉取出,注意不可钳夹输卵管粘膜,以免损伤输卵管粘膜和导致止血困难。④0.9%氯化钠液反复冲洗输卵管腔,以确保无绒毛组织残留。⑤输卵管管壁如无活动性出血,切口可自动对合并愈合,此种情况切口不需缝合。常用止血方法有电凝和缝合两种,电凝止血虽简单,但对输卵管的破坏程度较大,有时整个管壁组织均凝固破坏,导致输卵管功能丧失。

  镜下缝合虽然操作较困难,但对输卵管的破坏小,有利于输卵管愈合。缝合方法用3-0~4-0Dexon或Vcryl带针缝线间断缝合输卵管切口数针,使切口对合,但需警惕勿将输卵管缝闭。⑥清除腹腔的血块。腹腔内积血多时,先用大口径吸管将大部分游离血吸出或将血块收集入标本袋内。⑦取出绒毛及血块组织,可从10mm的穿刺孔直接取出或经脐部穿刺孔取出。脐部穿刺孔取出法:术者与助手互相配合,将待取出的组织放入袋中,两边合拢,由一人钳夹,与脐部Trocar摆成一致方向,在腹腔镜指引下将钳和袋一起推入穿刺导管内,然后连同穿刺套管一起拉出腹壁穿刺孔外,抽吸袋内液体后,取出塑料袋及其内容物。注意不要大力牵拉造成塑料袋破裂或钳破塑料袋,以免绒毛组织遗留而继发腹腔妊娠。

  最安全的取出方法是在腹腔镜监视下由腹壁切口取出。

  既往输卵管间质部妊娠因其病灶大,供血丰富,壁厚,手术时不易止血被列为腹腔镜手术禁忌证。但近年来随着腹腔镜下缝合技术的熟练掌握,输卵管间质部妊娠是可以在腹腔镜镜下行保守手术,因而列为相对禁忌证。该手术的关键在于切开取胚后需在镜下缝合输卵管创面。

  3.3 腹腔镜下妊娠部位注射药物

  3.3.1 治疗性 内镜下显示病灶部位,钳固定患侧输卵管,不切开输卵管壁取出绒毛组织,直接将MTX20~30mg加注射用水2~3ml注射到妊娠包块,拔针后如漏液稍加电凝。此法可保持输卵管的完整性,对输卵管的损伤小,手术操作容易。但术后患者HCG降为正常的时间可长达20~40天,成功率仅有83%。

  3.3.2 辅助治疗 行输卵管切开取胚胎后怀疑有绒毛残留,将管壁缝合后向妊娠部位管腔内注射单剂量MTX。注射方法是将MTX(10~40mg)溶于3~5ml0.9%氯化钠液或注射用水中,使用腹腔镜专用注射针头将药物注入,也可用18或20号腰穿针穿过腹壁,再刺入输卵管妊娠包块内注药。推药前应回抽,避免针头进入血管。术后严密观察血HCG变化。

(编辑:小珊)

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