老年人心血管系统用药注意事项

老年人心血管系统，特别是动脉比心脏发生变化更明显。由于其心血管系统功能的减退，交感神经控制的血管感受器敏感性降低，心脏本身和植物神经系统反应障碍，因此最为常见的是血压调节机能不全。突出表现于许多药物在正常浓度时即可引起长时间明显的体位性低血压。这些药物包括：利尿剂、β肾上腺受体拮抗剂、亚硝酸类、吩噻嗪类三环抗抑郁药、普鲁卡因胺及抗高血压药等。因此，在选择与使用此类药物时也应当持非常谨慎的态度。

1.降压药：理想的抗高血压药应具备降压效果好、不产生耐药性、不良反应少、能逆转靶器官(心脑肾)损害、便宜、方便等特点。但需要指出的是，对于老年病人来说，抗高血压药物选择的首要标准应考虑的不是其降压效果是否最好，而是其对机体的损害是否最小，除非属生命垂危的重度高血压。“不求有功，但求无过”的原则似有不负责任之嫌，但从某种意义上讲，无过即是功。况且真正有经验的医生并不是消极对待的，上述“原则”只是言其极而已。因为老年人对降压药的耐受性较差，压力感受器反应障碍，极易发生体位性低血压。而体位性低血压的危险在于导致昏厥、昏迷、衰竭、骨折甚至死亡。

一般来讲，老年高血压的首选药以噻嗪类利尿药(常用双氢克尿噻)和β受体阻滞剂为宜。从小量开始，要求是用药数周或数月后，使血压逐渐而平稳地降低。这样才能最大限度地减少副作用的产生。噻嗪类利尿药易出现低钠血症并影响精神状态和精力的集中，有的患者在用药约2周后出现虚脱，部分原因是脑水肿引起脑损伤，这一点应给予充分注意。浮肿伴糖尿病或高脂血症者，可改用寿比山；β肾上腺受体拮抗剂(常用的是心得安)对高血压的疗效确切，适于伴心动过速者。由于老年人对该药经肝脏消除降低，因此其血药浓度比年青人高。口服心得安(即普萘洛尔)成人的生物利用度为30％左右，而老年人则达55％。但应注意的是，此药为无选择性的肾上腺受体拮抗剂，可减慢心率，抑制心肌收缩性、房室传导、肾素分泌以及低血糖症状，可使糖尿病人服用降糖药后引起致死性低血糖症。还能增加呼吸道阻力，因此对于阻塞性肺部疾病、高度房室传导滞和心力衰竭的患者应当禁忌。另外，本药切忌突然停用，否则会诱发心绞痛加剧、严重心律失常或猝死于心梗。

虽然利尿剂是最常用的抗高血压药，但对于老年人来说也有一定危害。其常见的是引起体位性低血压、低血容量、血管栓塞及低血钾症。老年人体内钾的含量本身就下降，加上利尿剂的排押作用，就更容易发生低血钾症。因此老年人使用利尿剂时必须定期测定电解质，及时发现并补充钾。平时可多吃一些富含钾的食物，如橘汁、香蕉等；另外，强效利尿药可使前列腺增生的病人发生尿潴留，因此除非迫切需要，老年人利尿药的选择以作用和缓者为宜，如噻嗪类和氨氯吡咪。

2.抗心律失常药：老年人常用的抗心律失常药主要有奎尼丁和利多卡因。药代动力学研究发现老年人对此类药较为敏感，容易出现不良反应，因此用药方法需注意。老年人对奎尼丁的总清除率比年轻人减少50％，半衰期延长30％，血药峰浓度增加1倍，因此使用该药的维持量应减小。一般掌握在年轻人剂量的3/4，并应适当延长给药的间隔时间。由于个体差异，特别是心衰患者生物利用度较小，所以最好能通过监测血药浓度来调整剂量。

老年人使用利多卡因的半衰期比年轻人长，主要原因是老年人的肝血流量减少，而利多卡因的清除与肝血流量密切相关。其中毒的发生率50岁以下为4％，70岁以上则达8％。所以，在老年人低血流量状态(心衰或急性心梗)时使用尤其应当注意。主要的方法就是放慢滴注速度，必要时配合监测血药浓度；普鲁卡因胺是经肾脏排泄的，同样道理其使用剂量也应减少；还有常用的心律平，使用同剂量的血药浓度比年轻人高，心传导异常发生率也高，所以剂量也应减少，一般每天服用450mg左右为宜。

3.强心药：老年人对洋地黄类强心甙十分敏感，应密切注意并防止出现洋地黄中毒。一般老年人应使用常规量的1/4～1/2，肾功能不全者还应减量。一旦出现恶心，就应首先考虑中毒先兆，根据临床观察结合监测血药浓度适时调整剂量；常用的地高辛的中毒率和死亡率在老年人都较高。其中毒症状常见的是低血钾和心律失常，出现精神混乱、中毒性精神病、抑郁症及急性腹部综合征也较青年人多见。需要注意的是，同时使用噻嗪类排钾利尿剂是洋地黄中毒增多的一个因素。而同时使用奎尼丁，可减少地高辛经肾消除，升高血药浓度与临床疗效，但应注意将地高辛剂量减少一半，或改用洋地黄毒甙，以防止中毒。

4.抗凝血药和调血脂药：由于动脉硬化及血液黏度的变化，此类药物在老年人很常用。但同样由于增龄的原因，使得老年人对此类药物较为敏感。比如，为达到抗凝血使用，老年人所需法华令的剂量比年轻人要少得多。肝素在老年人的疗效也比年轻人降低，且有出血倾向、活动性溃疡、恶性高血压、严重心肝肾功能不全者不宜使用。

抗血小板药的代表是阿司匹林。一般来讲，小剂量服用少有不良反应，算得上是“久经考验”了。但长期使用可引起维生素C缺乏，因此在使用时应注意补充维生素C。

随着生活水平的提高和生活方式的变化，高脂血症越来越多见，已成为动脉硬化的一个重要的危险因素。因此，调血脂药(注意：不用“降血脂药”)的合理应用也成为重要的临床课题。高脂血症是指血胆固醇和/或甘油三酯水平超过正常值。以甘油三酯升高为主者，选用力平脂或诺衡；以胆固醇(主要是LDL)升高为主者，可选用降胆敏或美降之。无论选用哪种药物，都需要以膳食控制和消除恶化因素为前提。包括限制脂肪、控制体重、戒烟、控制血压和血糖等综合措施。

5.抗心肌缺血药：导致心肌缺血的冠状动脉病病因很多，但以冠心病最为常见(95％以上)，所以冠心病也称缺血性心脏病。是最为常见的老年病之一。目前常用的药物有硝酸酯类、β受体阻滞药和钙拮抗剂。

硝酸酯类以硝酸甘油为代表。通过舌下含服可迅速改善心肌缺血引起的症状。需要注意的是，该药容易挥发，有效期一般为半年。含服时如舌下无麻刺烧灼感或头胀感，则说明很可能已失效。相反，出现头胀、头痛、头晕等不必紧张，这属药理作用。由于其扩血管作用较强，能增高颅压，所以颅压高、脑出血和低血压、低血容量时应禁用。为避免体位性低血压的发生，应采取坐卧位服药。

有关β受体阻滞药的注意事项在前面抗高血压药部分已介绍。钙拮抗剂是70年代以来防治缺血性心脏病的另一大类药，目前常用的有硝苯地平(心痛定)、尼卡地平等。对于上述3类药的选择，应视具体病情而定。初发心绞痛者，应采取积极的态度，主张2种以上联合使用，待控制1～2个月后减药；变异性心绞痛首选钙拮抗剂；存在左心功能不全的心绞痛，使用硝酸酯类；高血压者使用β受体阻滞药或钙拮抗剂；但合并抑郁、性功能障碍、失眠、思睡、乏力者，避免使用β受体阻滞药。

（编辑：邱老）

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