在云贵川麻风高流行县(市)开展LEC的效果
在云贵川麻风高流行县(市)开展LEC的效果
中华皮肤科杂志 2000年第0期第33卷 论著
作者：李文忠 沈建平 江澄 陈家琨 陈祥生 胡鹭芳 叶福昌 杨军 余美文
单位：李文忠 沈建平 江澄 陈祥生 余美文（南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所 全国性病 麻风病控制中心 210042）；陈家琨（上海市遵义医院）；胡鹭芳（四川省皮肤性病防治研究所）；叶福昌（贵州省皮肤病防治研究所）；杨军（云南省皮肤 病防治研究所）
关键词：麻风传染病控制消除麻风运动
【摘要】目的评价在麻风高流行县（市）开展消除麻风运动，结合常规病例发现工作发 现麻风病例的效果。方法广泛开展社区的麻风健康教育，培训基层医务人员的麻风防治技能 ，开展麻风线索调查和接触者检查，确诊和治疗患者。结果6个麻风高流行县（市）1999年 发现122例新发病例，发现率为3.7/10万，比过去3年年均发现病例数（67例）和发现率（2/ 10万）高近1倍，其中家庭内接触者发病占47％。结论消除麻风运动结合常规病例发现工作 可促进社区摶共±龜的发现。在麻风流行较严重地区，尤其在远离县城和难以到达的村 庄，在进行充分健康教育和社区培训的基础上，采用主动和被动相结合，通过皮肤科门诊、 接触者检查和线索调查可发现绝大多数病例。
Evaluation of Effectiveness in implementing Leprosy Elimination Campaigns in High Leprosy Epidemic Areas in Yunnan,
Guizhou and Sichuan Provinces
LI Wenzhong SHEN Jianping JIANG Cheng et al
（Institute of Dermatology, Chinese
Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042）
【 Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness of Leprosy Elimination Compaigns (LEC) integrated with routine case finding of leprosy in the high leprosy epidemic areas in Yunnan, Guizhou and Sichuan Provinces. Methods Extensive health education of leprosy in the community, training of paramedical workers on leprosy, clue survey and contact survey were carried out to make diagnosis and provide treatment. Results A total of 122 new leprosy cases were detected in 6 high leprosy epidemic counties through LEC in 1999 with a detection rate of 3.7/100 000, but in contrast, the annual number of newly detected leprosy cases was 67 cases with an average detection rate of 2/100 000 during the period of 3 years before LEC. Among the newly detected leprosy cases, about 47％ were leprosy household contacts. Conclusion LEC combined with routine activities of case finding can improve the detection of the back log cases in the communities. In the high epidemic areas, especially in the remote and difficult to access areas, majority of leprosy cases can be detected through combining active and passive case finding methods, providing extensive health education, improving leprosy services in skin clinic, leprosy contact and clue surveys.
【 Key words】 Leprosy Communicable disease control Leprosy elimination campaigns
在全球开展消除作为公共卫生问题的麻风和我国实施基本消灭麻风病防治规划的过程中发现，部分地区的麻风疫情仍较严重。当年发生的新患者往往不能及时发现，从而多年来积聚在社区内成为未发现和未治疗的“积压病例”，有的地区这种“积压病例”数可能还相当多。1995年WHO提出在估计有相当未发现病例的地区开展消除麻风运动（LEC），以发现麻风病例，特别是皮损≥6块和皮肤查菌阳性的多菌型病例，并给予多种药物联合化疗（MDT）[1]。我国卫生部与WHO西太区合作，于1998年在湖南、江西两省的3个县（市）进行了LEC试点，结果已经报告[2]。现将1999年在云南、贵州和四川3省的6个麻风高流行县（市）开展LEC结合常规病例发现工作的结果报告如下。
材料和方法
一、主要原则
(一)常规防治工作与LEC相结合，加速病例发现和及时用MDT治疗。
(二)培训基层医务人员的麻风防治技能，促进麻风防治与基层卫生保健相结合。
(三)广泛开展社区的麻风健康教育，促进社区对麻风的了解和参与。
二、县（市）的选择
为云南、贵州和四川省近年来麻风患病率在(1.7～24.1)/10万和发现率在(1.4～5.3)/10万，估计还有相当未发现病例的6个县（市），即云南的澜沧县、贵州的兴义市、毕节市以及四川的西昌市、盐源县和冕宁县。
三、方法与步骤
(一)宣传教育:在当地政府和卫生主管部门的领导下,由县(市)领导作动员开展LEC的电视或广播讲话，利用各种大众媒体宣传麻风防治知识，促进社区和群众对麻风的了解和对麻防工作的支持。
(二)培训：对基层不同层次的医务人员如县（市）麻风专业人员、综合性医院皮肤科医生、防疫人员、乡（镇）综合性医院负责人及防疫干部举办麻风防治讲习班，讲授麻风诊疗知识和检查技能，展示麻风临床图片和幻灯片。
(三)线索调查：上述培训工作结束后召开村委会主任和村医工作会议，由乡（镇）和卫生院负责人及县（市）麻风防治专业人员传达LEC内容和培训知识，要求乡（镇）及村大力宣传麻风防治知识，做到家喻户晓。发动群众和村医提供麻风可疑线索，特别重视麻风家庭接触者调查，并在短期内将可疑线索及时上报至县（市）麻风防治单位。
(四)确诊和治疗：按各乡（镇）提供的线索，由省和（或）地、县（市）的专业人员组成确诊小组，每组2～3人分赴各乡（镇）与皮肤病诊治相结合,对可疑线索逐个进行临床检查，必要时作细菌和病理检查确诊。确诊的病例即予MDT治疗。
(五)结尾工作：少数可疑线索因交通或其它原因未能经省或地、县（市）确诊小组检查者，此后由县（市）麻风专业单位2名有经验的专业人员再前往检查确诊。整个LEC时间为3个月左右。在LEC之前及以后仍按常规方法开展病例发现工作。对所有确诊病例提供线索者均给予报病奖励。
四、以往资料
6个县（市）1996～1998年常规病例发现工作的资料来自全国性病麻风病控制中心麻风疫情监测系统数据库。临床分型见WHO麻风专家委员会第6次报告[3]。治愈及复发标准参考“麻风防治手册”[4]。
结果
一、一般资料
6个县（市）1999年共发现新发患者122例。运动前1～6月常规工作期间发现25例（20.5％），7～9月运动期间发现87例（71.3％），运动结束后的10～12月份发现10例（8.2％）。122例中男女之比为2.15，多菌型（MB）比为61.5％。确诊时平均年龄为34.4岁（8～78岁）。自发病至确诊的平均延迟期为38.2个月(1～420个月)(表1)。有家庭内麻风接触史者57例（46.7％）。此外，通过治愈病例的监测，发现氨苯砜单疗治愈复发者7例，实际发现病例数为129例。
表1 1999年消除麻风（LEC）结合常规病例发现工作的一般资料
| 单位 | 发现病例数(%) | 男/女 | 确诊年龄(岁) | 延迟期(月) | MB% | 家庭内接触 | ||||||
| LEC前 | LEC期间 | LEC后 | 合计 | 平均 | 范围 | 平均 | 范围 | 例数 | % | |||
| 澜沧县 | 9 | 20 | 2 | 31 | 2.1 | 31.2 | 18～55 | 25.1 | 3～72 | 77.4 | 14 | 45.2 |
| 兴义县 | 5 | 19 | 1 | 25 | 26 | 37.1 | 8～78 | 38.1 | 3～144 | 56.0 | 7 | 28.0 |
| 毕节市 | 4 | 20 | 1 | 25 | 2.6 | 35.2 | 11～63 | 53.5 | 3～108 | 44.0 | 12 | 48.0 |
| 西昌市 | 6 | 8 | 0 | 14 | 2.5* | 35.6 | 17～58 | 24.8 | 1～101 | 71.4 | 7 | 50.0 |
| 盐源县 | 1 | 15 | 3 | 19 | 1.4 | 31.0 | 10～65 | 22.0 | 1～63 | 63.2 | 14 | 73.7 |
| 冕宁县 | 0 | 5 | 3 | 8 | 1.0 | 41.6 | 7～67 | 103.0 | 3～420 | 50.0 | 3 | 37.5 |
| 合计 | 25(20.5) | 87(71.3) | 10(8.2) | 122 | 2.1 | 34.4 | 8～78 | 38.2 | 1～420 | 61.5 | 57 | 46.7 |
二、发现率
1999年6个县（市）中，四川的西昌市、盐源县和冕宁县发现病例数与开展常规病例发现工作的1996～1998年相近，其它3个县（市）均比1996～1998年发现病例数高1～3倍。总的来讲，6个县（市）1999年新发病例数122例，麻风发现率为3.7/10万，比过去3年年均发现病例数（67例）和发现率（2/10万）高近1倍(χ2=16.41,P＜0.01)（表2）。
表2 1996～1998年常规病例发现和1999年消除麻风运动结合常规病例发现结果比较
| 单位 | 年均新发病例数
(1/10) |
年均MB例数
(%) |
年均Ⅱ级残疾例数
(%) |
年均＜15岁儿童 | 年均皮肤查菌阳性
病例数(%) |
|||||
| 1996～1998 | 1999 | 1996～1998 | 1999 | 1996～1998 | 1999 | 1996～1998 | 1999 | 1996～1998 | 1999 | |
| 澜沧县 | 8(1.7) | 31(6.7) | 4(50.0) | 24(77.4) | 3(37.5) | 15(48.4) | 0 | 0 | 4(50.0) | 24(77.4) |
| 兴义市 | 12(1.9) | 25(3.9) | 9(75.0) | 14(56.0) | 3(25.0) | 12(48.0) | 0 | 2(8.0) | 7(58.3) | 14(56.0) |
| 毕节市 | 13(1.1) | 25(2.2) | 7(53.8) | 11(44.0) | 7(53.8) | 7(28.0) | 1(2.2) | 3(12.0) | 5(38.5) | 11(44.0) |
| 西昌市 | 14(2.8) | 14(2.8) | 9(64.2) | 10(71.4) | 2(14.3) | 2(14.3) | 1(7.1) | 0 | 9(64.3) | 10(71.4) |
| 盐源县 | 13(4.3) | 19(6.3) | 10(76.9) | 12(63.2) | 5(38.5) | 3(15.8) | 1(7.7) | 1(5.3) | 9(69.2) | 12(63.2) |
| 冕宁县 | 7(2.4) | 8(2.8) | 5(71.4) | 4(50.2) | 2(28.6) | 2(25.0) | 0 | 1(12.5) | 5(71.4) | 4(50.0) |
| 合计 | 67(2.0) | 112(3.7) | 44(65.7) | 75(61.5) | 22(32.8) | 41(33.6) | 3(4.5) | 7(5.7) | 39(58.2) | 75(61.5) |
*与1996～1998年年均发病数比，χ2=16.41，P＜0.01 三、新病例中儿童患者及Ⅱ级残疾比例
122例新发病例中共发现15岁以下儿童患者7例，占新发病例的5.7％，比过去3年年均儿童患者比（4.5％）略高。发现Ⅱ级残疾患者41例，占33.6％，其中眼3例(2.5％)、手32例(26.2％)、足15例（12.3％）。41例中有6例合并手和足的Ⅱ级残疾。
四、病例发现方式
122例中，报病16例（13.1％）、皮肤科门诊7例（5.7％）、接触者检查21例（17.2％）、疫点调查1例（0.8％）、线索调查77例（63.1％）。另外通过治愈者监测发现氨苯砜单疗治愈复发者7例。新发病例中85％系通过线索调查、接触者检查和皮肤科门诊所发现。
五、皮损和神经损伤
122例新发病例确诊时无皮损者11例（9％），其中6例皮肤查菌均阴性，但有神经损伤,考虑为结核样型纯神经炎型麻风；另5例皮肤查菌细菌指数（BI）为0.5～1.0，亦均有神经损伤，为多菌型麻风。单皮损病例11例（9％），其中9例为TT～BT，9例中8例伴有1～2条神经损伤；另2例皮损查菌BI为0.5～2.3。皮损2～5块者38例（31.1％）；皮损≥6块者62例（50.8）；结果表明，有麻风皮损的病例占91％，其中80％的病例皮损在2块以上。122例中除1例未见神经损伤外，余均有神经损伤，其中1条神经损伤者13例（10.7％），≥2条神经损伤者108例（88.5％）。110例（90.2％）患者兼有皮损和神经损伤。
六、皮肤涂片查菌
122例新发病例中皮肤涂片查菌阳性者共75例，占61.5％，平均BI为2.1(0.2～6.0)，其中BI≥3.0者为25例，占20.5％。
讨论
云南、贵州和四川省为我国麻风高流行省份，1998年现症病例数为3296例，占全国现症病例的50％，新发病例数为1172例，占全国新发病例的57.1％。尚有近50％的县（市）未达到国家基本消灭麻风病的指标。为促进该地区基本消灭麻风病的进程，加速病例发现工作，我们与当地麻风防治机构合作，在常规病例发现工作的基础上，于1999年6～9月在估计还有相当未发现病例的6个县（市）开展了LEC。这6个县（市）1999年共发现新病例122例，发现率为3.7/10万（表1）。在LEC期间发现的病例数占当年发现病例数的70％。此外还发现7例皮肤查菌均为阳性的复发病例，因此，实际发现病例数为129例。从流行病学与疾病传染的角度来考虑，实际发现率为3.9/10万。其中澜沧县、兴义市和毕节市3个县（市）新发现病例数比过去3年分别增加1～3倍，表明在开展常规病例发现工作的基础上结合LEC可提高麻风的发现率。这与Rao报告[5]在西太区开展LEC的经验是一致的，主要是由于LEC促进了社区对麻风的了解，培训了大量基层卫生人员以及社区和基层综合性卫生机构积极参与所致。然而在四川省西昌、盐源和冕宁三个县（市）发现的病例数较预期的少，可能是由于以往病例发现工作较好，因此发现的“积压病例”无明显增加；也可能表明在病例发现某些方面的工作尚待进一步加强。总的来说，本研究发现不仅在多数调查地区病例发现率明显高于往年，而且新病例中自发病到发现的平均延迟期在3年左右，Ⅱ级残疾者的比例（33.6％）仍较高，MB比例持续在60％以上以及单皮损病例的比例（9％）较低，表明发现率与发病率之间尚有一定距离，病例的早期发现还有问题，尚有部分隐藏的病例有待发现[6,7]。此外，在122例新病例中，皮损≥6块者占51％，皮肤查菌阳性者占61.5％，表明所发现的病例多为“重要病例”，这对控制社区的麻风传染显然有重要意义[1]。在开展LEC中应注意过度诊断现象。在印度一些地区，在开展LEC加强病例发现工作时，或在一些大规模调查中,显示很多单皮损病例（60％或60％以上）[7]。在本研究发现的病例中，单皮损病例的比例（9％）明显低于其他一些LEC调查的结果。
关于病例发现方法，通常采用皮肤科门诊、报病（自报和他报）、接触者检查、疫点调查、团体检查、线索调查和普查等。众所周知团体检查和普查在防治工作的后期是不经济的，除个别特殊情况外，一般很少采用。疫点调查尚应明确其操作范围。自报和他报到门诊检查者应列为门诊检查，他报由专业人员到社区追访者应列为线索调查，因此通常可有效操作的是皮肤科门诊、接触者检查和线索调查。本文122例中有105例（86％）即通过上述3种方法所发现。应当指出的是在线索调查发现的病例中有23例、皮肤科门诊中有2例、报病者中有11例实际上是家庭内接触者，因此家庭内接触者发病实际上是57例（46.7％），高于近来报告的15％～30％[8]。
van Beers等[8]近来对印尼一麻风高流行村庄在过去25年中发现的101例病例进行了回顾性研究显示，79例（78％）伴有与其他麻风患者的接触，其中28％为家庭内接触、36％为邻居接触、15％为社会接触。并证明麻风的估计发病危险，有患者的家庭、紧靠患者家庭的邻居家庭分别比无病人的家庭高9倍和4倍。多菌型患者家庭发病危险最高，少菌型患者家庭发病危险与紧靠多菌型患者的邻居家庭的发病危险相似，表明传染源的型别与至传染源家庭的距离两者是麻风传染发病的重要因素。我国1990～1998年发现的19453例病例中，有明确麻风接触史者占71％，其中家庭内接触者29.1％，家外接触者41.7％。因此在病例发现工作中，麻风接触者检查，包括家庭内接触者和麻风患者家庭邻居接触者检查是一重要环节。由于麻风接触者的发病，95％出现于传染源登记后的6年内[8]，因此对于麻风接触者，自传染源登记后随访6年是必要的。
最近Tiendrebeogo等[9]报告了1997年在马里开展的被动和主动发现新发麻风病例的比较研究，结果表明主动发现所需的费用比被动发现高1倍，但主动发现方法病例发现早，麻风发现率高，有助于减少残疾。我们认为目前麻风流行仍较严重的地区，尤其在远离县城难以到达的村庄，在进行充分健康教育和社区培训的基础上，采用主动和被动病例发现相结合的方式，通过皮肤科门诊、接触者检查和线索调查，特别注意初发和（或）新发病例家庭内和邻居接触者的检查，可发现绝大多数新发病例，有利于麻风病的控制工作。
志谢 云南澜沧县皮防站、贵州省兴义市和毕节市皮防站、四川省西昌市、盐源县和冕宁
县皮防站提供了有关资料
参考文献
1，World Health Organization. WHO action programme for the elimination of leprosy： leprosy elimination campaigns(LEC) and special action projects for the elimination of leprosy (SAPEL). Questions and answers. Geneva: WHO, 1997.LEP/97.3.
2，沈建平，李文忠，严良斌，等.消除麻风运动的方法和效果评价.中国麻风皮肤病杂志,1 999,15:80－81.
3，WHO Expert Committee on Leprosy. Seventh report, Geneva: WHO, 1998.874.
4马海德主编.麻风防治手册.第1版.南京:江苏科学技术出版社,1989.268－296.
5，WHO. Report of A Consultative meeting on leprosy elimination campaigns, Geneva: WHO, 1999.LEP/99.3.
6，Gilbody JS. Impact of multidrug therapy on the treatment and control of leprosy. Int J Lepr, 1991， 59： 458－ 478.
7，Sansarricq H. Leprosy elimination－ urgent action required. Int J Lepr, 1999,67:60－ 63.
8，van Beers SM, Hatta M, Klaster PR, et al. Patient contact is the determinant in incident leprosy:implications for future control. Int J Lepr, 1999， 67： 119－ 128.
9，Tiendrebeogo A,Sow SO, Traore M, et al. Comparison of two methods of leprosy case finding in the circle of Kita in Mali. Int J Lepr, 1999， 67： 237－ 242.
(收稿日期：2000－01－05)
（编辑：艾美丽）
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