前胎剖腹产后自然生产行吗

　　

　　新闻报导指出一名少妇2年前剖腹生产，第二胎尝试自然产，竟然造成子宫破裂。发生原因是什么？哪类产妇不适合此生产方式？就让医师替你指点迷津。

　　「台东市一位曾经剖腹产的22岁的年轻少妇，2年前剖腹生下1个女儿，这回选择自然产的方式生第2胎。

　　没想到阵痛变成剧痛，因为子宫收缩压力，将上次剖腹产的伤口挤爆，造成一处23公分长的纵向新伤。3千8百公克重的男婴滑入母体腹腔被肠胃所包覆，因为缺氧而胎死腹中，产妇也因为失血过多，紧急缝合子宫并输血4000 c.c后，才捡回一命。」新闻报导耸动的标题，血淋淋的镜头令人怵目惊心。「剖腹产后，到底能不能自然生产？」这是许多孕妇非常关心的问题。

　　Part 1 生产方式

　　子宫破裂风险存在

　　事实上，剖腹产后尝试阴道生产是产妇生宝宝最自然的方式，也是降低剖腹产率的好方法。在孕妇愿意尝试并做好准备，且经过医师审慎评估后并不是不可行，像陈幸妤就是第一胎剖腹其后自然生产。但剖腹产后尝试阴道生产仍存在着子宫破裂的风险。而子宫破裂并不常发生，但是一旦发生就是一场医学上的大灾难。因此有必要加以说明厘清，什么样的生产方式最合适，这样孕妇才能在足月时做最正确的选择。

　　剖腹后自然生产

　　「一次剖腹产，以后的生产都要剖腹」的观念，是在1916年被提出来。许多医生认为曾经剖腹的产妇，自然产时可能发生「子宫破裂」的并发症，生产过程中，曾经被缝合的子宫伤口，会无法承受子宫剧烈收缩的压力而破裂，可能会导致母亲与胎儿的危险，因此倡议「经过一次剖腹产后，所有的生产都剖腹」（Once Cesarean always Cesarean）。几十年来大多数的妇产科医师都奉为圭臬，因此使得剖腹产率居高不下。

　　降低剖腹产率的方法

　　有效降低剖腹产率的方法，就是剖腹产后尝试阴道生产。研究报告指出，剖腹产后阴道生产的成功机会约为70 %～80 %。国内，近年来无论卫生署或健保局都一直给妇产科医师压力，希望降低国内的剖腹产率。在台湾，剖腹产比例高达33％，也就是说，三个孕妇就有一个人采取剖腹生产，这样的剖腹产率高达全世界第三位，仅次于智利和巴西。这个比率无论在开发中国家或已开发国家中都是数一数二。

　　剖腹产比率高的4大原因

　　然而台湾高剖腹产率探究其原因，大致可分为：

　　1.产妇及家属选择良辰吉时

　　2.产妇怕痛

　　3.怕产后阴道松弛及漏尿。

　　4.另外，医疗纠纷案件逐渐增加，医师为保护自己宁可采取剖腹的防卫性医疗，也是剖腹产率居高不下的原因。

　　Part 2 子宫破裂

　　子宫破裂就是子宫的组织裂开，裂开的程度不一。完全子宫裂开是子宫与腹腔相通，或是还隔着子宫或子宫韧带的不完全裂开。胎儿可能会从子宫破裂处伸出手脚，或是完全进入腹腔。子宫破裂症状严重程度不一，可能在生产过程或是产后出血，严重者可能会导致大量出血、休克、死亡。

　　子宫的收缩压力

　　自然产时子宫收缩的压力很强，如此才有办法撑开子宫颈，将小宝宝生出来。但如此强大的压力也有可能让子宫承受不住而破裂。尤其在前次曾经剖腹生产的孕妇，子宫较为脆弱，更容易发生子宫破裂。

　　子宫的破裂机率

　　根据统计，曾经剖腹产的产妇之后自然生产，子宫破裂发生的机会是0.6％～1.4％。发生的机会不高，但是一旦发生多半都很严重。

　　子宫破裂的危险因子

　　1.是否催生

　　催生可能会导致子宫破裂的危险增加。因催生时子宫收缩压力增加，子宫破裂发生的机会将会上升。

　　2.前剖腹产的开刀方式

　　以前剖腹产的方法，如果是采用子宫上段的垂直式剖腹产，则发生子宫破裂的机会比子宫下段横式剖腹产高出好几倍，而且多是完全的破裂，引起胎儿死亡率也较高。

　　3.伤口愈合的程度

　　剖腹生产后，医生会在子宫肌肉层进行两层的缝合，子宫破裂可能与前一次生产剖腹伤口的厚薄有关。至于剖腹产的次数是否会有影响，目前为止最新的研究支持，愈多次的剖腹产愈会发生子宫破裂的说法。这可能与子宫伤口愈合的程度有关。另外，缝合的技术也有影响。若医师缝合子宫时能够层层相对，愈合情形一般较好，发生子宫破裂的机会也比较低。

　　破裂的危险性

　　子宫破裂一旦发生就非常危险，若未能及时发现并处理，胎儿与母亲的死亡率非常的高。因为破裂后子宫仍在收缩，会把胎儿的身体自破裂处推挤出去，最常见的是手脚。但若力量够强、时间太久，有时整个胎儿会全部进至腹腔内。唯一避免之道就是及早发现、立即处理。

　　治疗之道

　　1.若孕妇已有大量出血或休克，治疗是马上给予输血及静脉点滴，并立刻安排剖腹探查手术以抢救胎儿的生命。

　　2.子宫破裂或分开的伤口必须缝合。

　　3.若出血无法控制或发生阔韧带血肿，则必须考虑下腹动脉结扎或全子宫切除来止血。

　　4.手术后仍须密切观察生命征象并给予抗生素治疗。

　　Part 3 贴心建议

　　给前胎剖腹之后，想要自然生产的孕妈咪建议：

　　1.最好是只有一次剖腹产的妇女

　　最新的研究支持愈多次的剖腹产愈会发生子宫破裂，这可能与子宫伤口愈合的程度比较有关系。愈多次的剖腹产切口愈合主要是纤维组织而非肌肉，纤维组织较无弹性，无法像子宫肌肉般收缩及伸展，破裂的机会比较高。

　　2. 前次剖腹为低横位子宫切开 ( Low segment transverse section)

　　此种方法子宫愈合较佳，子宫破裂的机会较小。

　　3. 在规模较大、设备齐全的医院施行较为安全

　　ㄧ旦发生问题，有足够的医疗人力及设备支持。

　　4 . 无其它不适合自然生产的状况

　　像是骨盆狭窄、胎位不正等情形。

　　5. 已经过医师审慎评估认为可行

　　在说明后，能了解剖腹后自然生产之优点及风险，并有意愿者。

　　6.生产过程中必须接受严密的监视

　　在有危险征象出现时才能及时处理。

　　适合与不适合者的评估

　　不适合者

　　1.本胎胎儿太大。

　　2.孕妇骨盆腔狭窄

　　3.曾经有产程迟滞等孕妇应该避免剖腹后自然生产。

　　4.至于传统的垂直式子宫切开或T型切开剖腹产，因子宫愈合的状况较差。

　　5.多胞胎或胎位不正的妈妈，子宫较大。

　　第4点和第5点这两者皆会增加子宫破裂的危险，就不建议尝试前胎剖腹之后自然生产。

　　适合者

　　如果前一胎是因为胎位不正、胎儿过大、前置胎盘而进行剖腹生产，那么这一胎的胎儿只要胎位正确、体重适中、没有胎盘前置，就可以与医生商量，是否改采经阴道的自然生产。

　　通力合作迎接新生命的到来

　　「剖腹产后尝试阴道生产」是许多准妈妈所关心的问题。其实若经过适当的评估认为可行，孕妇也能了解剖腹后自然生产之优点及风险，并有意愿尝试者，绝大多数的孕妇都可以在剖腹后顺利自然生产。此外定期产检也是很重要的，定期产检在评估母亲怀孕和胎儿的发育状况，并预先侦测一些潜在的问题，若发现可及早预防或提早处置，因此产检是非常重要的。成功的怀孕在于孕妇、家属、医护人员的共同参与，三方通力合作，当可一起顺利的迎接新生命到来。

　　自然生产与剖腹产的差异

　　自然生产

　　对宝宝而言，经阴道自然生产，与剖腹产的最大差别，在于经过产道的挤压，对于宝宝肺部的发展大不同。

　　1.肺部换气功能佳：胎儿在生产过程经由产道的挤压及摩擦，可刺激胎儿的身体及神经，促进呼吸道内羊水的排除与吸收，使胎儿肺部顺利鼓胀起来，肺部迅速拥有良好的换气功能。

　　2.产后伤口恢复快：对于产妇而言，自然产必须经过6到10小时的阵痛，但是产后除了会阴伤口之外，隔天就可以下床活动，而会阴伤口疼痛通常很快就会缓解。

　　剖腹生产

　　1.伤口疼痛较厉害：虽然没有经过阵痛，但是开刀深入肌肉层，因此产后的伤口疼痛较厉害，并且会留下一道约十公分的伤口。

　　2.可能引起腹腔内的沾粘：剖腹时腹腔会被打开，肠道相关位置可能受到影响，日后可能会发生腹腔内的沾粘，沾粘的部位可能在子宫壁、腹壁、膀胱、肠子等部位。

　　自然产VS.剖腹产优缺点

　　自然产则不会有沾粘的情况发生。自然生产与剖腹产的优缺点列出如下：

　　自然产

　　优点：产后恢复快、产后可立即进食、只有会阴部位伤口、并发症少。

　　缺点：产前阵痛不适、待产过程的突发状况、阴道松弛、骨盆肌肉阴弛漏尿、骨盆腔器官如子宫膀胱脱垂等后遗症。

　　剖腹产

　　优点：时间较容易安排、无阵痛、阴道无松弛。

　　缺点：产后恢复慢、住院时间也较长、手术中膀胱、肠道、子宫动脉受伤风险、麻醉之并发症、肠粘粘及伤口感染之风险、留下疤痕、产后须禁食、宝宝呼吸道疾病较多。

（编辑：蔡旭旭）

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