疼痛是医生不容忽视的临床问题

　　慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能。延长住院时间，增加治疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。

　　在明确病因、积极治疗原发性疾病的基础上，及早镇痛是医生亟待解决的临床问题，也是治疗的关键。

　　——中华医学会骨科学分会,骨科常见疼痛的处理专家建议,中华骨科杂志2008,28(1):78-81，

　　慢性肌肉骨骼疼痛位列慢性疼痛第二位

　　根据疼痛程度，采用阶梯镇痛方案

　　——《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)》

　　NSAIDs类药物——抗炎+镇痛

　　临床中的疼痛管理，离不开药物干预。

　　对于止痛药物，分为麻醉性镇痛剂和NSAIDs类非甾体抗炎药，也被称为解热镇痛药。

　　麻醉性镇痛剂以我们熟知的阿片类药物为代表，属于国家特殊管理的麻醉药品，这类药物是不可以随便使用的，需要严格遵守国家的麻醉药物管理条例，一般患者在药店也是买不到的，这类代表药物包括：吗啡、芬太尼，杜冷丁、可待因等。

　　这类药物主要是有很强的戒断副作用，也就是我们常说的成瘾性，所以从安全性考虑是有很大使用局限的。通常临床中用于重度疼痛。

　　NSAIDs类药物的作用

　　相比麻醉性镇痛药物，NSAIDs类药物就是针对普通疼痛最常用的一类药物。这类药物具有很多临床作用，包括抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等。

　　因为其化学结构与糖皮质激素结构中的甾体类结构不同，作用机制也不同，因此也被称为非甾体抗炎药。

　　这张图表示的是炎症的发生过程，创伤或者过敏源刺激细胞释放一系列物质，这类物质我们也称他们为炎症因子，炎症因子在体内免疫反应的一系列作用下，生成前列腺素从而发生炎症。

　　NSAIDs类药物正是抑制这一炎症反应的发生过程，主要是通过抑制环氧化酶的与炎症物质的结合，从而达到解热镇痛的目的。

　　所以，我们我们可以看到，NSAIDs类药物解决疼痛的机制是通过阻断炎症发生的过程，

　　而阿片类药物的是通过直接的阻断疼痛的神经传导，而并没有解决疼痛的根本原因。

　　形象的说明，阿片类药物就像扬汤止沸，而NSAIDsL类药物是通过釜底抽薪，来解决问题。

　　NSAIDs类药物的曲折历程

　　NSAIDs的历史有两百多年，是仅次于抗生素的第二大类临床常用药物，是风湿科、骨科、疼痛科的主流药物。

　　然而这类药物的发展波折颇多，可以清晰地看到药物的安全性深刻影响着临床决策

　　知名度最高的是历经百年至今畅销的药物——阿司匹林。自阿司匹林在1898年首次合成后，百年来非甾体抗炎药(NSAIDs)的家族不断壮大，包括阿司匹林、、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布、氟比洛芬等。

　　NSAIDs目前已成为世界上应用最广泛的处方药物之一。

　　这里简单说一下新型NSAIDS药物与传统药物的区别。大部分传统NSAIDs药物都是同时抑制COX-1和COX-2，因为COX-1具有保护胃粘膜的作用，抑制了COX-1，从而引起胃肠道的不良反应。对于选择性的COX-2抑制剂(例如罗非昔布)，尽管能减少胃肠道的不良反应发生，但是可能增加心血管不良事件风险。

　　另外值得我们高度关注的是，美国FDA早在2004年就对口服恩噻类镇痛药提出了黑框警告，有充分证据证明，该类药物有增加心血管意外，及胃肠道不良反应的风险。中国医药学会也同样就此提出警告，口服镇痛剂有高达50%的胃肠道不良反应，及心血管不良反应风险，其中心血管不良反应及意外，主要存在于口服选择性靠克斯兔抑制剂中。

　　2010年网络大调研显示，中国近1/3的口服NSAIDs使用者经历过不良反应

　　亚洲首个针对慢性疼痛患者自我用药习惯的调查

　　这项网络调查涵盖1220名中国大陆地区、中国台湾地区和泰国各地的慢性疼痛患者;

　　调查显示：大多数受访者表示，疼痛干扰了他们的日常生活，例如工作与睡眠等，甚至不能享受日常爱好与其他休闲活动;

　　约60%的慢性疼痛患者在自行使用止痛药;

　　在口服使用NSAIDs药物的受访者中，28.4%的中国受访者表示，他们感受到药物的副作用，胃痛和腹痛是最普遍的副作用。另有35%的中国受访者表示不知道有副作用。

　　——亚太消化周学术会议，马来西亚，2010

　　临床评估个体口服NSAIDs的危险多数OA患者都存在高风险

　　OA患者中老年人占绝大多数，这一人群血压、血脂异常需要服用降压药与抗凝药的比例非常高，同时OA属于慢性疾病，往往需要长期用药。

　　NASAIDs类药物相关指南在不断更新

　　CMPE首选外用给药途径，与口服给药途径相比，病变局部药物浓度高于血浆浓度，局部起效快，而胃肠道、心血管等全身不良反应少

　　对于局部轻、中度CMPE，尤其是疼痛部局限时，外用NSAIDs可作为一线治疗用药

　　虽然外用NSAIDs作用机制相似，但剂型不同(包括凝胶、乳剂/膏、溶剂、贴剂和喷雾剂)，临床疗效存在一定差异

　　外用NSAIDs也可作为口服给药的联合局部增效剂用于控制中、重度疼痛

　　TDDS是指在皮肤表面给药，使药物以恒定速率(或接近核定速率)通过皮肤，由毛细血管吸收进入体循环产生全身或局部治疗作用的新剂型。

　　主要应用的临床科室

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