社区干预，为慢病管理定“谱”

　　近些年来，由于膳食结构不合理，运动量减少，使得这些慢性病的发病率不断攀升，并很有可能成为未来卫生医疗支出中最大的组成部分。对患有这类疾病的病人来说，单纯依靠吃药来改善病情，显然是不够的，更重要的还是按照科学的方式管理疾病。然而对待糖尿病人如何合理饮食、加强运动这样的问题，医生通常只能讲“管住嘴、迈动腿”这样的大道理，病人每天的能量摄入应该是多少？运动强度应该有多大？并没有一个定量的、个性化的指导标准。

　　针对这个问题，从2005年5月开始，北京市西城区宏汇园社区卫生服务站在市劳动与社会保障局以及国家医学教育发展中心的共同推动下，开展了一项社区慢病干预方式的新的尝试。几个月过去了，他们的收获如何呢？

　　正值隆冬，这天天空飘起了细碎的雪粒，记者如约来到了宏汇园社区卫生服务站。

　　窗外天寒地冻，接待室里却一幅热闹景象。知道我们要来采访，服务站刘本超站长已经帮忙请来了几位病人，这会儿医患之间聊得正热。

　　听说这个社区服务站能准确了解到慢性病患者饮食和运动的第一手信息，并及时给予科学指导，也就是说接受社区慢病干预的每位患者再也不用为每天吃多少、吃什么、怎么运动、强度多大发愁了，这些都是怎么做到的？刚刚落座，记者就把满腹疑团抖了出来。

　　“让她帮你们解释”刘站长笑着推了推旁边的一位大夫，“她是我们这儿的技术督导。”

　　刘站长指的人是杨舟，她是国家医学教育发展中心专门委派到宏汇园社区，指导这里工作开展的技术顾问。杨医生向记者形容道：“我们开展的这项工作就像一个短期培训班，参与干预的病人要接受三个月的强化培训。只不过培训的形式并不是传统培训那种课堂式的。我们给每位病人配带了能量监测仪，还要求病人每周记二天膳食日记，这样病人的运动饮食情况我们就能掌握了，这是硬件。软件是一套慢病管理软件，目前这项技术已经获得了国家专利。通过这套软件就能分析出病人的运动和饮食结构是否合理，并根据病人的病情及体质，指导他们不断改进，直到找到最适合他们的食谱和运动量。”

　　“就是这个东西”一位大爷指着一个类似BP机的小仪器说，“这就是能量监测仪，挂腰上就能显示你的运动量是多少。刚开始 挂上，什么感觉也没有，医生说该怎么吃就怎么吃，该怎么运动就怎么运动。我一听这不懵人吗，这能管什么用？”

　　老爷子叫杨振水，本来就有高血压，五年前又患上了糖尿病，是首批参加这项干预的患者。这些患者第一个月每周要来一次卫生站，医生将对他们的运动、饮食情况做个小结。第二周当杨大爷带着能量监测仪和膳食日记来到卫生站时，问题就出现了。

　　“医生说我热量收支不平衡，也就是吃的多，运动的少了。”

　　紧接着杨大爷就拿到了一份医生为他开出的健康管理指导方案，上面标明了医生建议给他的每日运动量、运动方式、强度和时间。同时医生还专门为他开了一套食谱，每日三餐吃什么，吃多少，都有详细说明。

　　“以前医生只管开药，我刚查出糖尿病时，医生就告诉我‘回家吃药去’，还让我管住嘴、迈动腿。但究竟怎么做，每天吃多少，运动多少，我心里一点儿谱都没有。这下好了，医生连食谱都给我开了。”杨大爷这才下定决心要继续接受干预。

　　让杨大爷感到新奇的是，他还和参加干预的所有患者一起走入了课堂。“没想到活了大半辈子，还能像小学生一样走进课堂”大爷非常感慨。在课堂上医生会为他们讲解生活方式与疾病的关系，饮食和运动对控制疾病的重要性以及合理用药等知识。“这些知识对于慢性病患者来说非常重要”杨医生举例说，“许多患者之所以不能很好地控制饮食，是因为不知道吃下的食物会产生多少热量。在课堂上，我们会告诉他们食物交换份的原则，这样以来，估计自己吃下食物的热量对于他们来说就不是问题了。”

　　三个月下来，杨大爷的血糖值由原来的空腹7.9，餐后9.6降至空腹6.9，餐后7.4，体重也由82公斤减至78.5公斤，还把高血压药减了，“一年下来能省不少药钱呢”老爷子高兴地说道。

　　据了解，在第一批接受慢病强化管理的68名患者中，有62名患者坚持下来，这些患者在血糖、血压、体重方面都有不同程度地改善。

　　然而，成绩的取得并不容易。刘站长说：“受传统观念影响，许多人生病后只相信吃药，对饮食和运动管理能给控制疾病带来这么大好处并不理解。我们当初挨家挨户做宣教的时候，就经常被拒之门外。”

　　话音未落，对面坐着的一位老爷子主动站起来：“我就是一个典型的例子。”老爷子叫王奇洲，退休前是北京日化一 厂的车间主任，当初刘站长去他家争求意见时，本以为他能爽快答应，没想到受到的礼遇一样是拒绝。

　　“她们还以为我觉悟高呢”老爷子笑着说，“其实我那个时候就是不相信。我五十八岁的时候就得了糖尿病，如今已经小二十年了，吃那么多药都没什么效果，现在就是给调调饮食和运动能有什么用？”

　　在这一点上王大爷的老伴比他的态度还坚定。自从得了糖尿病，老伴就充当起了他的“半个护士”，什么不能吃，什么少吃，老伴比他清楚多了，最重要的，老伴一直对他的食量严格控制。老伴放心了，老爷子却心慌得不得了，“我年轻的时候工作都是重体力活，当时一顿能吃七碗炸酱面，现在老伴什么也不敢让吃，都新社会了却还要饿肚子。”前一段时间老爷子感到身体特别不舒服，去医院一查，血糖高得四个加号都超了，胆固醇却低得历害。医生说是过度营养不良造成的。

　　这回王大爷主动找到了社区卫生站，他听刘站长说糖尿病人的饮食一定要科学。“我就想知道糖尿病人是不是也得吃饱饭，每天打我一顿都行，得让我吃饱饭呀。”刘站长证实了老爷子的想法并为他制定了新食谱。

　　经过一个月的强化管理，王大爷的血糖值由餐后的15.1降至13.6，体会到了疾病干预带给自己的好处，他平时紧皱的眉头也比以前舒展了许多。如今老爷子精神振奋，他指指腰上带的能量监测仪，笑着说：“辞退了‘半个护士’又招来一个‘小特务’。我现在每天早上要走够3600步，不然这个小东西就会向医生汇报，说我没完成任务。”

　　“不只是王大爷，在我们强化管理的过程中，发现许多患者在饮食、运动方面都或多或少地存在误区。”杨医生称，“就拿糖尿病患者的饮食来说，有的人是不敢吃。蛋白质，尤其是优质蛋白如奶、鱼、蛋、禽肉等摄入过少。一旦体内抗体减少，人体的免疫力和抗病能力就会下降，所以很容易发生感染或肿瘤。还有的人是不注意控制。长期过量吃高蛋白食品，而蛋白质的代谢产物——氨产生过多后，会使肝脏负担加重，当肝脏的解毒功能无法正常运行时，血氨会进入脑组织，影响脑功能，造成智力减退甚至昏迷。在日常膳食中，我们通常提倡患者用荤素搭配、粮菜兼食、粮豆混合、粗粮细作等方法来调配一日三餐，以保障膳食营养的全面，提高食物在人体内的消化吸收率。实际上如果把黄豆面与小麦面粉、黄豆面与玉米面混合食用，其蛋白质的营养价值可以同瘦牛肉相媲美。”

　　“运动强度也是一个表现比较突出的问题”刘站长补充道：“慢性病患者以老年人居多，多半退休在家，许多患者觉得自己一天也闲不住，运动量已经足够了。还有的患者有早上遛弯儿的习惯，可是经常是走走停停，遇到一个老街坊兴许再聊上两句，其实这样的运动强度都不够。然而要求老年人去做强度很大的有氧运动又不可能，这就需要我们针对他们的年龄特点和个体差异，找到适合他们并能长期坚持下来的有效的运动方式。”

　　看着许多患者还在延续着不正确的生活方式，刘站长她们比病人还着急。但急是没有用的，有的时候一句话，还是要跟患者讲好几遍。毕竟她们是医生，而大部分患者并不懂医，让他们领会一些医学常识常常需要一个过程。三个月下来，许多病人了解了自己的疾病，也掌握了在日常生活中如何有效地管理自己的疾病，看着他们的身体状况渐渐改善，刘站长她们笑了。

　　“她们这样悉心的服务，我们在医院是享受不到的”记者身旁的一位女士说，“现在人们得个感冒也要去大医院，许多大医院都人满为患，本来一个医生一天只能看15个病人，可实际上往往要看上30个甚至更多。所以许多时候我去大医院看病都是趁兴而去，败兴而归，许多问题想问却不敢问，即便问了，医生也没有时间详细解答。”

　　的确，比起大医院，社区卫生站方便多了，尤其对于一些慢性病患者，关键是从日常生活入手科学地管理疾病，而没有必要总跑大医院。卫生站就在家门口，患者有什么问题遛个弯就能顺便过来问问。目前在我国，这种社区医疗服务项目只能在少数几个试点才能享受得到，真正能够大范围推广开来，还需要进一步论证并建立起有效的服务及资金支付模式。当然，最重要的还在于医疗保险以及公共财政的大力支持，希望在不久的将来，会有更多的慢性病患者从中获益。

（编辑：艾美丽）

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